Marcha de Puntillas
La marcha de puntillas o idiopathic toe walking es un patron de marcha en el cual el niño no realiza el contacto inicial con el talon, sino que camina apoyando principalmente el antepie.
Se define como la ausencia de contacto del talon con el suelo durante la fase de apoyo del ciclo de la marcha de forma bilateral y simetrica.
Se considera una variante normal del desarrollo durante los primeros meses de marcha independiente. La mayoria de los niños establecen un patron de talon-punta a los 2 años.
Se considera persistente o preocupante si continua despues de los 3 años, o si aparece de forma repentina, unilateral o asociada a rigidez extrema.
Causas:
3 grupos:
-Idiopatica (habitual): es l amas comun, el niño puede caminar normal si se le pide, pero vuelve a las puntillas por habito o preferencia sensorial. No hay una enfermedad neurologica base.
-Neuromuscular: paralisis cerebral infantil (diplejia espastica), distrofia muscular (Duchenne) o neuropatias
-Trastornos del desarrollo: alta prevalencia en niños con trastorno del espectro autista (TEA) debido a hipersensibilidad sensorial
-Mecanica: tendon de Aquiles corto congenito
Diagnostico:
El diagnostico es clinico y busca descartar patologia seria:
-Anamnesis: antecedentes de prematuridad, hitos del desarrollo y cuando empezo la marcha
-Exploracion fisica: Maniobra de Silfverskiold: para diferenciar si el acortamiento es de los gemelos o del soleo.
-Reflejos y tono muscular: para descartar espasticidad (clonus, Babinski)
-Rango de movimiento: medir la dorsiflexion del tobillo. Si la marcha de puntillas es unilateral (un solo pie) se debe realizar una interconsulta neurologica para descartar lesiones medulares o cerebrales.
Maniobra de Silfverskiold es el estandar de oro para decidir que musculo estirar, y los ejercicios de fisioterapia, para evitar quirofano. Esta prueba sirve para diferenciar si el acortamiento (equino) se debe unicamente a los gastronemios (gemelos) o si tambien afecta al soleo. Esto es vital porque los gemelos son biarticulares, mientras que el soleo solo cruza el tobillo.
Realizacion de la maniobra: tumbado boca abajo o sentado con las piernas extendidas, primero el fisioterapeuta estabiliza el pie (bloqueando la articulacion subastragalina) e intenta llevar el pie a dorsiflexion (hacia arriba). Si no llega a posicion neutra hay un acortamiento del sistema aquileo-calcaneo-plantar. Segunda fase: Con rodilla en flexion de 90º se repite la dorsiflexion del tobillo pero con la rodilla doblada. Si con la rodilla doblada el tobillo logra una dorsiflexion normal, el problema esta solo en los gemelos. Si aun doblando la rodilla el tobillo sigue bloqueado, y no sube, el problema esta en el soleo (o en ambos/tendon Aquiles muy corto).
Si Silfverskiold es positivo solo en extension: enfocar estiramientos con rodilla estirada
Si es positivo en ambos: es prioritario el uso de ferulas nocturnas o yesos seriados, ya que el soleo es mas dificil de estirar solo con ejercicio.
Tratamiento Clase A:
El objetivo es prevenir la contractura permanente del tendon de Aquiles y mejorar la eficiencia de la marcha.
-Estiramientos pasivos y activos, del complejo gastro-soleo: principalmente excentricos
-Fortalecimiento: de los musculos anteriores de la pierna (tibial anterior) para facilitar dorsiflexion
-Entrenamiento sensorial: caminar sobre diferentes texturas y pendientes (rampas etc).
-Biofeedback: uso de plantillas con sonido o cuñas para incentivar el apoyo del talon
-Consejos posturales:
*Evitar dormir boca abajo (pies en flexion plantar)
*Colocar ferula, almohada o caja en pies de la cama que eviten que el peso de manta y gravedad dejen toda la noche el pie en flexion plantar.
*Sentarse en sillas de correcta altura (tanto en casa como en colegio) que permitan apoyo completo del pie en suelo (si es muy alta solo apoya punta pie)
*Colocar las cosas que usa a su altura (para no tener que jugar de puntillas todo el rato) o colocar un cajon o escalon que permitan llegar bien.
Ejercicios de Fisioterapia:
-El "caballero" el paciente en posicion de estocada (rodilla en suelo, la otra flexionada adelante), debe llevar el cuerpo hacia delante sin levantar talon del pie delantero. Alternativa test lunge en pared (tocar con rodilla pared sin levantar el talon, ir alejandonos de pared conforme mejoremos movilidad.
-Excentricos en escalon o cajon bajo: colocar parte delantera de los pies en el borde de un escalon, subir de puntillas y descender poco a poco (bajando talones lo maximo posible y estirando).
-Caminar sobre talones (marcha de Pinguino): ejercicio activo donde se le pide al niño levantar las puntas y caminar solo con los talones, lo que fortalece tibial anterior.
-Fortalecer tibial anterior con banda elastica, se coloca sobre empeine y resiste flexion dorsal de tobillo
-Rampas y superficies inestables: caminar cuesta arriba obliga mecanicamente al apoyo del talon, usar colchonetas o superficies de espuma, bosu para desafiar equilibrio y romper patron rigido. Ya que muchos niños caminan de puntillas por una busqueda o evitacion sensorial. Equilibrios sobre un pie, progresion a ojos cerrados, en bosu con ojos abiertos.
-Sentadillas con apoyo total (manteniendo toda la planta del pie en contacto con el suelo)
Intervenciones medicas clase A:
-Enyesado seriado: colocacion de yesos sucesivos (cada 1 o 2 semanas) para estirar progresivamente el tendon , es altamente efectivo en fases tempranas
-Toxina botulinica A: inyeccion en los gemelos para reducir la hipertonia y facilitar el estiramiento (especialmente en casos de espasticidad)
-Ortesis (AFO): ferulas de uso diurno o nocturno que mantienen el pie en posicion neutra (90º)
-Cirugia: alargamiento del tendon de Aquiles o de los gemelos, se reserva para casos donde el tratamiento conservador falla tras 6-12 meses y eviste una limitacion mecanica severa.
Bibliografia:
-Eficacia del enyesado seriado y estiramientos, Engstrom P, Tedroff K, 2012/2018 (actualizaciones constantes), Idiopathic toe-walking: prevalence and natural history from birth to ten years of age. demuestran que el enyesado seriado es superior al estiramiento pasivo aislado para ganar rango articular. Es el estudio de referencia para el tratamiento conservador no quirurgico.
-Toxina Botuinica versus fisioterapia: Abbas AK , et al, Management of idiopathic toe walking: a systematic review. esta revision sistematica naliza el uso de la toxina botulinica A en combinacion con fisioterapia intensiva, clasificandolo como una opcion efectiva para reducir la hipertonia dinamica antes de iniciar los ejercicios de carga.
-Ortesis y entrenamiento de marcha, Herrin K, Geil M, 2016, A comparison of orthoses in the treatment of idiopathic toe walking, estudio clinico que compara diferentes tipos de AFO (ortesis de tobillo-pie) y concluye que el control del brazo de palanca mediante ortesis es fundamental para reentrenar el patron de marcha talon-punta.
-El factor sensorial (fisioterapia en TEA): Leyden J, et al, 2010, The prevalence and natural history of idiopathic toe walking, establece la base para la intervencion de integracion sensorial dentro de la fisioterapia pediatrica como apoyo clase A para niños con trastornos del desarrollo asociados.
Resumen de evidencia Clase A:
-Enyesados seriados (serial casting) 4-6 semanas
-Ortesis AFO posterior al yeso
-Fortalecimiento del tibial anterior (antagonista) para mantener resultados.
La mayoría de los casos responden bien a fisioterapia siempre que haya constancia en el tratamiento.
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