Tratamiento del Supraespinoso: fisioterapia
La fisioterapia tras lesion del supraespinoso se centra en la proteccion del tejido, reduccion del dolor y recuperacion de la movilidad pasiva sin comprometer la cicatrizacion del tendon.
Diagnostico:
Ejercicios de movilidad activo-asistida o pasiva:
- Elevacion con baston, rotacion externa pasiva con baton.
-Retraccion escapular (juntar escapulas 5 segundos)
No realizar elevaciones laterales, hasta fases muy avanzadas. Y sin dolor.-Tambien es util trabajo de la fuerza de la mano o fuerza de prension (Grip) ya que nos ayudan a inhibir el dolor y reducir perdida de fuerza. Tiene evidencia B/A en estudios de control motor y biomecanica.
Trabajar el Agarre ayuda al hombro, es la facilitacion neuromuscular irradiada:
-Co-contraccion: al cerrar el puño con fuerza se produce activacion refleja de los musculos estabilizadores de la escapula y del manguito rotador (especialmente supraespinoso e infraespinoso).
-Centrado de la cabeza humeral: contraccion potente de la mano aumenta la actividad del manguito, lo que mejora la coaptacion de la cabeza del humero, reduciendo riesgo de impingement y el dolor durante el movimiento
-Estabilidad escapular: estudios de EMG han demostrado que un agarre fuerte aumenta la activacion del serrato anterior y del trapecio inferior. Ver evidencia en bibliografia.
Como trabajar el Agarre: no solo se trata de apretar sino de integrar el agarre con patrones de carga
1 Isometricos con agarre (fase reactiva): contraccion isometrica de abduccion de hombro (contra pared) mientras se aprieta un dinamometro o pelota de goma o aparato regulable de resistencia a prension
2 Farmerˋs walks paseo del granjero: cargar una pesa rusa o mancuerna pesada a los lados del cuerpo, el esfguerzo por mantener el agarre estabiliza la escapula de forma refleja y descarga la tension del tendon del supraespinoso irritado al mejorar el control postural.
3 Bottoms-up Kettlebell Press sostener una pesa rusa al reves (base hacia arriba) obliga a una prension maximadel mango para que la pesa no caiga, lo que activa automaticamente los rotadores profundos del hombro.
-Rompe el ciclo de inhibicion
-Aumenta carga tolerable
Ejercicios de Agarre
Cuando pasar a fase de fortalecimiento:
-Ausencia de dolor en reposo
-Movilidad pasiva casi completa, con la ayuda del otro brazo o baston, aunque desde inicio empezamos fortalecimiento siempre que sea posible (podemos iniciar isometricos en progresión) y dependiendo de la lesion.
-Arco de movimiento activo sin compensacion: puede levantar el brazo sin peso y sin compensar.
Ejercicios isometricos: empujando pared controlando fuerza y dolor
Ejercicios con banda elastica, empezar con ligera y progresar a mas fuerte
Con pelota contra pared dibujar circulos
Flexion activa asistida: subir con baston e intentar mantener arriba
-Al dia siguiente de hacer los ejercicios no puede doler mas
-Dolor durante el ejercicio no debe superar un 3 sobre 10
No realizar movimientos laterales
Ejercicios en fases avanzadas, realizarlos sin dolor
2 Fase desorganizacion
Sutura del supraespinoso (reparacion manguito rotador):
Es una de las cirugías ortopédicas mas comunes, el exito depende en gran medida de la calidad del tejido y sobre todo del cumplimiento de una rehabilitacion rigurosa.
Porcentaje de exito:
-Entre el 85 y el 95% de los pacientes reportan una mejoria significativa del dolor y la funcionalidad
-Segun el tamaño de la rotura:
-Pequeñas o medianas: exito superior al 90-95%
-Masivas o con dos tendones afectados: la tasa de exito baja a un 70-80%, con un mayor riesgo de re-rotura, aunque incluso en estos casos la funcion suele mejorar.
Cuando esta indicada la cirugia:
No toda rotura de supraespinoso requiere quirofano, se suele indicar:
-Roturas traumáticas agudas: en pacientes activos y jovenes
-Falla del tratamiento conservador: tras 3-6 meses de fisioterapia no hay mejoria
-Perdida de fuerza significativa: cuando la debilidad impide actividades basicas o laborales
-Dolor nocturno persistente: que no cede con medicacion o infiltraciones
-Roturas completas: el tendon tiene poca capacidad de cicatrizar por si solo si esta totalmente separado del hueso
Tiempos y fases de rehabilitacion:
La recuperacion total suele tardar entre 6 y 9 meses, aunque a los 4 meses ya se hace vida casi normal.
Fase 1 Proteccion (semanas 0-6): inmovilizacion estricta con cabestrillo , no mover hombro activamente
Fase 2: Movilidad pasiva (semanas 2-6): movilizar el brazo para evitar rigideces, de forma pasiva
Fase 3: Movilidad activa (semanas 6-12): retirada del cabestrillo , empezar movimiento activo pero sin peso
Fase 4: Fortalecimiento (mes 3): ejercicios de resistencia progresiva
Fase 5: Retorno total (mas de 6 meses): vuelta al deporte de impacto y trabajos de carga pesada
Ejercicios:
-En fase inicial: ejercicios de muñeca-mano, y codo. Y movilizaciones pasivas o autopasivas
-Fase intermedia: autoasistidos con palo o ayudados con la otra mano. Ejercicios de deslizamiento colocando brazo sobre mesa y deslizandolo hacia delante y atras (flexion y extension activa) y hacia adentro y afuera (rotaciones) sin forzar. Rodar pelota fitball hacia delante y atras.
-Fase fortalecimiento:
-Isometricos: podemos empezar con isometricos si hay dolor, contra pared realizamos flexion , extensión, y rotaciones controlando fuerza y dolor.
-Rotaciones con banda elastica
-Flexion contra banda
-Extension contra banda
-Estabilizacion escapular (juntar escápulas)
Fortalecimiento manguitoAlternativas a la cirugia:
-Tratamiento conservador: fortalecer musculatura restante y escapular. Eficaz en el 70% de las roturas degenerativas
-Medicina regenerativa en estudio.
Sin cirugía tras fisioterapia Fisioterapia sin cirugia
El Cable Rotador:
Es comparado con un puente colgante , su funcion es distribuir las cargas del manguito rotador. Cuando mas intacto, incluso con pequeñas roturas en el tendon, el hombro puede seguir funcionando (hasta en roturas masivas).
Sin embargo si el cable se rompe, el puente se cae , esto suele causar perdida de la capacidad de levar el brazo y dolor intenso
Tratamiento de la rotura del cable rotador:
Depende de la edad , nivel actividad y cronicidad de la lesion, opciones:
1 Reparacion Quirurgica: artroscopia
2 Tecnicas de rescate (para roturas masivas o cronicas): si la rotura lleva mucho tiempo puede haberse atrofiado o el tendon haberse retraido tanto que no llega:
-Transferencia tendinosa: se toma un tendon vecino como el del dorsal ancho y se cambia su posicion para que haga la funcion del supraespinoso. Porcentaje de exito 70-80%, elimina dolor pero menos predecible para ganar fuerza. Suele ganar unos 30-50º de flexion adicional, si tenia 90º puede llegar a 130-140º. Funcionalidad: mejora capacidad de peinarse, o llevar mano a boca, la fuerza de elevacion suele quedar a 50-60% de un brazo sano. En paciente joven activo con perdida de la rotacion externa.
-Parche de matriz extracelular (bioinjertos): se coloca una malla biologica para reforzar el tejido debil y ayudar a que cicatrice. Porcentaje de exito: 75-85% funciona mejor en roturas que todavia se pueden acercar al hueso pero son de mala calidad. Grados de flexion: permite alcanzar rangos casi completos 150-170º si el parche logra que el tendon cicatrice. Funcionalidad alta, al mantener la anatomia original, la propiocepcion y la coordinacion del movimiento son mejores que con transferencia. Sin embargo en mi experiencia personal no encontre gran mejoria en fuerza o movilidad, quizas el parche no logro que el tendon cicatrizara o habia mucha degeneracion. En roturas reparables pero con tejido muy debil o fino.
Balon subacromial: se introduce un pequeño globo espaciador para evitar que el hueso del brazo choque con el acromion al subirlo. Porcentaje exito 80% en reduccion de dolor a corto y medio plazo (1-2 años) es minimamente invasiva. Mejora flexion de 40-60º, el deltoides trabaja mejor al aumentar espacio. Buena funcionalidad para actividades de la vida diaria pero tiene una fecha de caducidad, ya que el balon se reabsorbe a los 6-12 meses. La idea es que la musculatura se compense y el tendon mejore en ese tiempo. En paciente mayor que no quiere cirugia.
Consideraciones:
-El estado del Deltoides: en las tres tecnicas si el musculo deltoides no esta sano, el brazo no subira, el deltoides es el motor que sustituye al cable rotador
Ejercicios q activan mas el Deltoides-Atrofia grasa: si el musculo original del supraespinoso se ha convertido en grasa (grado 3 o 4 de Goutallier en resonancia, el parche tiene menos sentido y se suele preferir la transferencia o el balon.
3 Protesis inversa de Hombro: en pacientes con edad avanzada o cuando la rotura es irreparable y ha degenerado en artrosis
Prótesis invertida hombroFisioterapia tras cirugia por rotura del cable rotador:
Fase 1 Proteccion maxima (0-6 semanas):
-Inmovilizacion, mover muñeca y codo
Fase 2 Movilidad pasiva asistida (6-10 semanas): movilizar brazo, tambien puede movilizarse suave el paciente de forma pasiva. Prohibido cargar peso
Fase 3 Movilidad activa (semanas 10-16): empezar a mover el brazo contra gravedad, control escapula, ejercicios isometricos
Fase 4 Fortalecimiento: bandas elasticas, pesas livianas
En caso de No Cirugia:
Buscamos compensacion funcional, fortalecer el deltoides
Fase 1 (1-3 semanas ): evitar movimientos por encima de cabeza, uso de cabestrillo
Fase 2 Reeducacion de la escapula: remo, estiramientos de la capsula posterior del hombro
Fase 3 Potenciacion de los musculos sanos: fortalecer subescapular, infraespinoso, si estabilizan bien por delante y atras, el brazo puede subir aunque el cable superior este roto. A partir de la sexta semana.
Fase 4 Reeducacion del Deltoides: elevacion progresiva, primero boca arriba y progresar a sentado y de pie.
Fortalecimiento deltoides
Reconstruccion capsular superior (RCS) usa un aloinjerto (tendon de donante, en este caso de Aquiles) para sustituir un supraespinoso irreparable, el objetivo principal cambia, ya no es solo reparar un tendon sino reconstruir la estabilidad superior del hombro para que la cabeza del humero no se salga de su sitio al levantar el brazo.
Los tiempos de recuperacion son mas lentos que en una reparacion de manguito estandar.
Resultados esperados:
-Alivio del dolor: el resultado mas consistente, la gran mayoria de pacientes experimenta una reduccion drastica del dolor nocturno y en reposo
-Fuerza y movilidad: la recuperacion de la fuerza es parcial, no debes esperar un hombro normal de atleta. El objetivo es un hombro funcional, capaz de levantar el brazo para comer o peinarse (elevacion hasta 140º aprox), pero probablemente con debilidad para levantar peso por encima de la cabeza.
-Cicatrizacion: los estudios indican una tasa de integracion del injerto de Aquiles que varia (alrededor del 67-80%). Si el injerto no cicatriza, el dolor suele volver, aunque a veces la funcion se mantiene aceptable solo por el efecto espaciador del injerto.
Debido a que es un injerto los tiempos de rehabilitacion se alargan para protegerlo:
Fase de proteccion maxima (0-6 semanas):
-inmovilizacion casi total con cabestrillo (a menudo cojin abductor), solo movimientos de codo, muñeca y mano. Prohibido levantar el brazo activamente.
Fase de retirada de cabestrillo (semana 6-8):
-Empezamos movimientos activos en las semanas 6-8. al retirar el cabestrillo, se inicia movilidad activa asistida (con la otra mano, poleas etc).
-La movilidad activa libre (levantar brazo contra gravedad) suele iniciarse progresivamente hacia la semana 8 o 10, siempre que no haya dolor y tengas buen control de la escapula
Fase de fortalecimiento (a partir de semana 12):
-El fortalecimiento real con gomas elasticas suaves o pesas ligeras no empieza antes del tercer mes.
-Cargar peso o hacer trabajos manuales se retrasa hasta el 6º mes.
La rotacion interna:
La rotacion interna como abrocharse sujetador o rascarse la espalda es el movimiento mas estresante para sutura posterior del injerto:
Fase inicial (0-6 semanas):
-Generalmente prohibida o limitada estrictamente para proteger el injerto
Fase movilidad activa/pasiva (semana 6-8):
-Se pueden empezar a trabajar suavemente llevar la mano hacia el abdomen, pero evitando llevar la mano detras de la espalda agresivamente
Fase movilidad funcional (mas de 12 semanas):
-El gesto completo de llevar la mano a la espalda baja es lo ultimo que se recupera, no se suelen forzar estiramientos agresivos en esta direccion hasta pasados los 3 meses para asegurar que la union posterior es solida.
Si se utilizo algun refuerzo adicional (como anclajes extra o tenodesis del biceps), podria retrasar aun mas el uso del biceps en rehabilitacion.
Bibliografía:
-Guia practica clinica JOSPT (2025), Desmeules f, Roy JS, Lafrance S, et al. Rotator cuff tendinopathy Diagnosis, nonsurgical medical care, and rehabilitation: a clinical practice guideline, Revista Hournal of Orthopaedic and Sports physical therapy (JOSPT): evidencia A: ejercicio activo, educacion paciente y mediciones objetivas (rango de movimiento y fuerza).
-Actualizacion AAOS (2025): academia americana de cirujanos ortopedistas, autores: American academy of orthopaedic surgeons (AAOS). Management of rotator cuff injuries: clinical practice guideline: evidencia A/alta: en roturas pequeñas y medianas el tratamiento de fisioterapia muestra resultados similares a la cirugia a largo plazo. Rehabilitacion postoperatoria el uso de programas d ejercicios en casa bien enseñados es tan efectivo como la terapia presencial no supervisada pra roturas pequeñas tras reparacion artroscopica.
-Guia practica clinica Physiotutors (2025): Rotator cuff tendinopathy : the new 2025 clinical practice guideline, recomendaciones: fortalecimiento concentrico y excentrico de rotadores y deltoides, control escapular, cuestionarios de resultados. Resumen de intervenciones segun evidencia: Case A en ejercicio de resistencia, educacion y autogestion. Moderada: terapia manual util solo como complemento al ejercicio. Laser o ultrasonido: no recomendado. Ondas de choque: B/C
Conclusion: enfoque basado en carga progresiva supera a cualquier modalidad pasiva. Para desgarros y tendinopatias la fisioterapia debe ser el tratamiento de eleccion durante al menos 12 semanas antes de considerar opciones quirurgicas.
https://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2025.13611?fbclid=IwVERDUAPAqidleHRuA2FlbQIxMABzcnRjBmFwcF9pZAwzNTA2ODU1MzE3MjgAAR5ggk4wvblsm80xq6cbcStp6ooEXUZ7AfPutvdtT_ue3qHzt6VyNGIDfJYm7A_aem_c48s4khJDkEREheNgcY9og muchas lesiones del manguito son asintomáticas y no necesitan tratamiento, aunque siempre es mejor fortalecer para prevenir.
-Tipos de ejercicios mas eficaces: como ya hemos dicho anteriormente los ejercicios de resistencia pesada y velocidad lenta (HSR) son los que tienen mas evidencia actual. Eficacia similar a entrenamiento solo excentrico, adherencia y satisfaccion mayor (92-100% frente al 70-80% de solo excentricos), mecanismos de adaptacion (el HSR incluye cargas concentricas y excentricas lentas, de unos 3 segundos cada una que genera una carga tensional mas uniforme que favorece la mecanotreansduccion y el aumento de la rigidez del tendon. La velocidad lenta es fundamental porque permite un mayor tiempo bajo de tension (TUT). Seguridad al reducir las fuerzas de cizallamiento y el impacto del ciclo estiramiento-acortamiento que suelen ser dolorosos en tendones reactivos. Neuroplasticidad: el ejercicio lento con carga pesada ayuda a normalizar la excitabilidad cortical y reduce la inhibicion muscular asociada al dolor de hombro.
-Beyer et al (actualizado), HSR es superior segun revisiones de 2024
-JOSP (guia clinica) recomienda ejercicio resistido cargado, con preferencia a progresion cargas pesadas
-Lopes et al (cochrane 2025) se enfatiza la dosis carga y tiempo es mas importante .
-Sporrong et al, EMG estudies, demuestran que la actividad de musculos del manguito rotador aumenta significativamente cuando se realiza una prension manual simultanea
-Horsley et al (2016): investigaron como el uso de ejercicios de agarre durante la rehabilitacion mejora la funcion del hombro en atletas de elite
-Guias de practica clinica (2020-2024) sugieren que en pacientes con alta irritabilidad, donde el movimiento del hombro es muy doloroso, el entrenamiento isometrico de prensiuon manual puede ser la via de entrada para activar la musculatura del hombro sin mover la articulacion (ejercicios de cadena cinetica cerrada distal).
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