Lesiones de cartilago: tratamiento

       El consenso tradicional es que el cartilago articular (hialino) tiene una capacidad de regeneracion muy limitada en adultos. Sin embargo en los ultimos años han surgido estudios que sugieren una capacidad de recambio y renovacion intrinseca del cartilago, que el ejercicio y movimiento pueden estimular.

   La evidencia se centra en que el movimiento y la carga ciclica nutren el cartilago (a traves del efecto bombeo del liquido sinovial) y estimulan a los condrocitos a sintetizar los componentes de la matriz (efecto anabolico), lo cual es crucial para la renovacion o regeneracion limitada.

   La regeneracion del cartilago articular (hialino) que es el tejido que recubre los huesos en las articulaciones, es un desafio debido a que es  un tejido avascular (sin suministro de sangre) y tiene una capacidad de curacion natural muy limitada. 

   Actualmente existen tres grandes enfoques para la regeneracion o reparacion del cartilago: la estimulacion mecanica (no quirurgica), las tecnicas quirurgicas de reparacion y la medicina regenerativa (biologica).

1.Enfoque no quirurgico: estimulo y nutricion

   Aunque no se considera una regeneracion completa en el sentido de recrear el tejido perdido, el manejo conservador es crucial para mantener el cartilago restante y estimular el metabolismo:

-Ejercicio Ciclico de Bajo Impacto (movimiento): el cartilago no tiene vasos sanguineos, se nutre de liquido sinovial. El movimiento articular como caminar , nadar, o bici actual como un sistema de bombeo ue mejora la nutricion (empujando el liquido sinovial hacia matriz del cartilago)  y estimula la sintesis (la carga mecanica  ciclica y moderada estimula a los condrocitos a sintetizar componentes esenciales de la matriz, como colageno tipo 3 y los proteoglicanos).

   La recomendacion para la intensidad y duracion de los ejercicios ciclicos de bajo impacto no se centra en ciclos cortos dentro de una sesion, sino en la frecuencia, duracion  e intensidad  total del ejercicio. El objetivo es lograr el equilibrio: estimular el cartilago sin sobrecargarlo, ya que la compresion y descompresion ayuda a su nutricion y metabolismo. 

Pautas:

Intensidad moderada que se define por el test del Habla, debe mantener conversacion  completa mientras se ejercita, pero la respiracion debe estar acelerada.

Duracion por sesion: 30-60 minutos de actividad continua o acumulada, si la duracion continua no es tolerada se puede dividir en sesiones de 10 min a lo largo del dia

Frecuencia: 3 a 5 dias por semana siendo optimo realizar actividad la mayoria de los dias

   Regla de Oro: El Dolor:

   La recomendacion mas critica en cualquier programa de ejercicios para el cartilago es no tolerar un dolor significativo. Dolor tolerable un dolor leve (3/10) puede ser aceptable al inicio, y deberia desaparecer poco despues de terminar el ejercicio. Dolor de advertencia: dolor moderado a intenso (4/10 o mas) o si el dolor persiste al dia siguiente del ejercicio, la intensidad o la duracion deben reducirse inmediatamente.

   Ciclos cortos: aunque la evidencia se centra en la duracion total de la sesion, el concepto ciclos cortos puede aplicarse de dos maneras:

1 Mini-sesiones multiples: en pacientes con mucho dolor o debilidad (artrosis avanzada)  es mejor hacer tres sesiones de 10-15min al dia que intentar una sesion de 30-45min que cause dolor inaceptable.

2 -Entrenamiento por intervalos (ciclico): alternar periodos de intensidad ligeramente mas alta con periodos de recuperacion (ejemplo: 3 min pedaleando rapido-1 min pedaleando suave..) . Esta tecnica es muy efectiva para la condicion cardiovascular y es segura para el cartílago siempre que se  mantenga el bajo impacto y la intensidad de la fase rapida no supere el umbral de dolor.

   Ejemplo de ejercicio ciclico recomendado:

-Ciclismo en bicicleta fija: permite un movimiento ciclico excelente sin soportar el peso.  La resistencia debe ser baja para evitar la compresion excesiva de la articulacion patelofemoral.

-Caminata rapida: si es tolerada, debe hacerse en superficies planas o amortiguadas (caminadora, cesped, senderos..) y con buen calzado.

-Perdida de peso: reduce la carga de compresion directa en las articulaciones, lo que previene un mayor desgaste del cartilago dañado

-Suplementos: aunque con evidencia mixta o mas bien escasa, compuestos como sulfato de glucosamina, condroitina, colageno hidrolizado, vitamina C, se han utilizado, hablare mas adelante de su eficacia. Lo que si puede ayudarnos algo mas es una dieta anti-inflamatoria de lo que hablare al final.

   2.Tecnicas quirurgicas y de implante (para lesiones focales):

     Estas tecnicas buscan rellenar un defecto localizado de cartilago y no se utilizan para tratar artrosis generalizada.

-Implante de Condrocitos Autologos inducido en matriz (MACI): se extrae una pequeña muestra de cartilago sano del paciente, se cultivan los condrocitos en laboratorio sobre una membrana (matriz), y la matriz con los condrocitos se implanta quirúrgicamente en el defecto. Busca regenerar cartilago hialino mas parecido al original, con altas tasas de exito a largo plazo para lesiones focales.

-Trasplante Osteocondral Autologo (OATS o Mosaicoplastia): se extraen pequeños cilindros de cartilago y hueso de una zona de la misma articulacion  que no soporta peso (autoinjerto) y se trasplantan a la zona dañada. Se reemplaza el cartilago dañado con cartilago hialino sano del propio paciente. Esta limitado a defectos de pequeño y mediano tamaño

-Microfracturas: el cirujano crea pequeñas perforaciones en el hueso subcondral (debajo del cartilago dañado) para que las celulas madre y la sangre de la medula osea lleguen a la superficie. Se forma tejido de reparacion llamado fibrocartilago. Es funcional y alivia los sintomas pero es menos resistente y duradero que el cartilago hialino original.

   3 Medicina Regenerativa  (terapias biologicas):

   Estas terapias son menos invasivas, generalmente se administran por inyeccion y estan en constante evolucion, utilizandose tanto para lesiones focales como para la artrosis moderada:

-Plasma rico en plaquetas (PRP): se inyectan plaquetas concentradas de sangre del propio paciente, que liberan factores crecimiento que reducen la inflamacion y estimulan el metabolismo de los condrocitos para promover reparacion

-Celulas madre mesenquimales (MSC): estas celulas tienen la capacidad de diferenciarse parcialmente en celulas del cartilago (condrogenesis) y mas importante, actuan como farmacos para el sitio de la lesion, liberan potentes  factores antiinflamatorios  y pro-regenerativos.

-Acido Hialuronico: actua como un lubricante y un amortiguador para complementar el liquido sinovial natural, reduciendo la friccion y el dolor, aunque su capacidad para regenerar el tejido es limitada

   Futuro: Biomateriales y Bioingenieria:

   La investigacion mas avanzada combina el ejercicio con materiales de soporte, como el estudio de 2022  que mencione anteriormente sobre los materiales piezoelectricos. Estos materiales se implantan  y utilizan la energia mecanica del movimiento del paciente para generar señales electricas que promueven el crecimiento de un cartilago de alta calidad

   Tratamiento con mayor nivel evidencia (Clase A):

   Para las lesiones focales (agujero o defecto bien definido, generalmente en  pacientes jovenes y activos) las tecnicas quirurgicas  que utilizan  celulas o injertos son las que presentan resultados superiores a largo plazo, sobre todo en comparacion con la Microfractura. La tecnica MACI (implante condrocitos autologos)  es la que tiene mayor soporte cientifico, respaldada por ensayos clinicos controlados y aleatorizados (el estandar de oro o Goldstandar). La tecnica MACI en lesiones mayores de 3cm cuadrados produce un tejido de reparacion de mejor calidad estructural y mejores resultados clinicos y funcionales a medio y largo plazo que las Microfracturas.

   Trasplante osteocondral autologo (OATS o Mosaicoplastia) tiene una evidencia muy alta para las lesiones pequeñas y medianas (menores de 2cm cuadrados), se considera un procedimiento muy eficaz porque trasplanta cartilago hialino maduro del propio paciente, ofrece resultados inmediatos y duraderos para defectos de tamaño limitado, aunque su efectividad disminuye si la lesion es muy grande (debido a la limitacion de la zona donante).

   Aunque las Microfracturas fueron durante mucho tiempo el estandar de oro inicial, su nivel de evidencia ha sido reevaluado, es una tecnica simple, minimamente invasiva, para alivio del dolor y la funcion a corto plazo en defectos pequeños, aunque con limitaciones, ya que el tejido que se forma principalmente es fibrocartilago, que es menos resistente  y puede degenerar con el tiempo. En lesiones grandes o en atletas se prefiere la MACI.

   Para el tratamiento de artrosis generalizada (desgaste difuso de cartilago) , donde las cirugias de implante no son aplicables, las terapias biologicas son el enfoque mas prometedor, aunque su evidencia Clase A todavia esta en desarrollo.

-Plasma rico en plaquetas (PRP): hay estudios que demuestran que es efectivo para reduccion del dolor y mejora funcional en casos de artrosis leve a moderada que las inyecciones de acido hialuronico o antiinflamatorios. Aunque tambien hay muchos estudios que sugieren que su efecto es similar al de inyectar suero fisiologico. 

-Celulas madre mesenquimales (MSC): muestran un enorme potencial para frenar la destruccion articular, reducir inflamacion y estimular el cartilago. Sin embargo su uso para la artrosis avanzada aun no esta completamente respaldado por ensayos clinicos controlados (clase A) a gran escala y su eficacia esta a veces sobredimensionada en la practica clinica.

   Conclusion: en defectos focales o lesion aislada de cartilago la tecnica MACI u OATS (si es mas pequeña la lesion) son las mas efectivas actualmente. Si la lesion es difusa (artrosis leve a moderada) la tecnica de eleccion es el ejercicio ciclico y se puede realizar infiltraciones de PRP . 

   Para artrosis de rodilla el tratamiento con mayor nivel de evidencia (clase A) y considerado el Gold Standard no quirurgico es el ejercicio fisico, especialmente ejercicio ciclico de bajo impacto (caminar, bici, natacion). El ejercicio fisico ciclico y de carga moderada y repetitiva es beneficioso porque mejora la nutricion del cartilago y estimula los condrocitos.

   Tiempo de recuperacion:

   El tiempo de recuperacion del cartilago es complejo saberlo, ya que la respuesta depende fundamentalmente del tipo de lesion y el tratamiento aplicado. Es crucial entender que el cartilago articular tiene una capacidad de autocuracion intrinseca limitada pero no nula como veremos en evidencia. Por ello la recuperacion o sanacion en la mayoria de los casos se refiere a la maduracion de un tejido de reparacion  (que a menudo es fibrocartilago que es menos resistente) despues de una intervencion quirurgica.

   Tiempos de Regeneracion tras cirugia:

-Implante de condrocitos autologos (MACI): tiempo para carga parcial 6-8 semanas sin apoyo de peso. 4-6 meses deporte suave como bicicleta

-Mosaicoplastia (trasplante osteocondral): 4-8 semanas sin apoyo de peso. 4-6 meses retorno a deporte de bajo impacto tipo bici

-Microfracturas: 6-8 semanas sin apoyo de peso. 4-6 meses  deporte suave como bici

   El retorno al deporte de pivote o alto impacto (futbol, baloncesto, esqui..) despues de cualquier cirugia de cartilago generalmente  se recomienda no antes de los 9-12 meses y siempre debe estar basado en pruebas de fuerza y funcionales.

   Lesion sin cirugia:

   Si la lesion es pequeña o se decide por un tratamiento conservador el concepto de recuperacion cambia:

-Fisioterapia, infiltraciones: reduccion del dolor y mejora de funcion (no regeneracion), tiempo estimado 4-8 semanas para la reduccion significativa del dolor e hinchazon, si se acompaña de reposo relativo

-Artrosis (desgaste generalizado): mantenimiento del cartilago restante y reduccion de los sintomas. Es un proceso cronico. La mejoria  con ejercicio y control de peso es constante a largo plazo.

   Conclusion: la recuperacion después de una lesion focal es un proceso lento que implica la creacion y maduracion de un tejido de reparacion (mediante cirugia) y puede tomar un año o mas para alcanzar la maxima estabilidad biologica, incluso si la mejoria funcional y la reduccion del dolor se sienten a los pocos meses.

   Influencia de alimentacion y suplementos:

    La influencia de alimentacion y suplementos en la salud del cartilago es significativa, aunque la evidencia de regeneracion es limitada. La estrategia principal es el control de la inflamacion y el suministro de componentes basicos para la matriz del cartilago. 

   La edad influye directamente ya que el metabolismo y la capacidad de reparacion del cartilago y el hueso circundante disminuyen con el tiempo.

-Suplementos para cartilago (condroprotectores)

   La evidencia  sobre eficacia de los suplementos para la artrosis es contradictoria y muchas guias medicas internacionales no los recomiendan de manera rutinaria. Su eficacia puede variar significativamente entre individuos y generalmente se limitan al alivio del dolor y la funcion, no a la reparacion.

1 Glucosamina y condroitina: evidencia contradictoria, estudios refieren alivio del dolor similar al placebo, otros dicen efectiva como AINES. Puede probarse durante un periodo limitado como 6 meses especialmente el sulfato de glucosamina para ver si hay alivio sintomatico pero no hay regeneracion.

2 Colageno hidrolizado: evidencia limitada sugiere que este colageno tipo 2 no desnaturalizado puede ayudar a modular la respuesta inmunologica y reducir el dolor en casos de artrosis. Puede ayudar a reducir el dolor y mejorar la movilidad en algunos pacientes con artrosis

3 Acidos grasos Omega 3 (EPA EHA): fuerte evidencia antiinflamatoria, reducen los mediadores proinflamatorios que dañan el cartilago. Altamente recomendados por sus efectos antiinflamatorios sistemicos o que puede beneficiar indirectamente a las articulaciones doloridas

4 Curcuma: evidencia moderada, potentes efectos antiinflamatorios y puede ayudar  a reducir el dolor y mejorar la funcion con un perfil de seguridad excelente. Recomendada como coadyuvante en el manejo sintomatico del dolor articular

   Alimentacion:

   Tiene un impacto indirecto pero fundamental a traves del control de la inflamacion sistemica , el peso corporal y la salud osea. La mejor estrategia dietetica para el cartilago es adoptar un patron dietetico antiinflamatorio muy similar a la dieta Mediterranea:

-Pescado graso (salmon, sardinas caballa): fuente principal de Omega 3 reduce inflamacion y la actividad de las enzimas que degradan el cartilago (MNP)

-Aceite de Oliva Virgen Extra: contiene oleocantal, un compuesto que actua de manera similar a los antiinflamatorios no esteroides AINES

-Frutas y verduras: ricas en antioxidantes y vitamina C, exencial para la sintensis de colageno y para contrarrestar el estres oxidativo

-Legumbres , granos integrales y frutos secos: controlan peso corporal, aportan fibra y nutrientes antiinflamatorios

-Alimentos a limitar: azucares añadidos, carnes rojas y procesadas, grasas trans, que promueven inflamacion sistemica.

   Influencia de la edad:

   Es uno de los factores pronosticos mas importantes en el resultado de los tratamientos del cartilago:

1 Menor capacidad de reparacion a medida que envejecemos, la poblacion de celulas reparadoras disminuye y su capacidad de proliferacion y diferenciacion se reduce. Esto significa que la calidad del tejido de reparacion (fibrocartilago) es a menudo inferior en pacientes mayores.

2 Peores resultados quirurgicos:  los estudios sobre tecnicas de reparacion de cartilago como MACI o microperforaciones generalmente  muestran mejores resultados clinicos en pacientes menores de 40 años que tienen lesiones focales agudas bien delimitadas en comparacion con pacientes mayores con desgaste mas generalizado.

3 Comorbilidades:  los pacientes mayores a menudo tienen artrosis mas avanzadas y otras comorbilidades  (obesidad y diabetes) lo que aumenta la carga  sobre la articulacion y dificulta la recuperacion y el exito de la cirugia.

   Cuanto mas joven mejor sera el pronostico para cualquier  intento de reparacion del cartilago. En pacientes mayores el foco del tratamiento se desplaza de la regeneracion  al manejo del dolor, la funcion y la modulacion de la inflamacion donde la dieta y los suplementos juegan un papel mas relevante.

   Bibliografia y evidencia:

-Implante de condrocitos autologos (MACI) vs microfracturas, Saris, D.B et al, REvista: The journal of Sport medicine, 2008. Concluyo que MACI es superior a microfracturas en reparacion estructural al año de seguimiento

-Estudio de Virginia Byers Kraus, 2019,   sugiere una capacidad de renovacion que podria ser modulada o estimulada potencialmente por la carga y descarga asociada al movimiento. Age-dependent protein molecular changes in human articular cartilage, M.H:V Kvist , V.L. Byers-Kraus et al, 2019

-Estudio sobre ejercicio y regeneracion asistida con enfasis en ciclos cortos, exercise induced piezoelectric stimulations for cartilage regeneration in rabbits, Yang Liu et al, 2022 . Carga mecanica o estimulo adecuado puede lograr una regeneracion del cartilago hialino

-Articular cartilage normal, anatomia, fisiologia, metabolismo y envejecimiento, años 90 y 2000 . Evidencia del efecto de carga ciclica fisiologtica en la sintesis de cartilago

-Estudios sobre mejora de la matriz extracelular (MEC) en entrenamiento: Physical activity of competitive marathon runners and their knee joint cartilage : a case control study using 3.0T MRI. Examino cartilago corredores maraton con resonancia magnetica. El entrenamiento fisico continuo aunque sea de alto impacto siempre que sea fisiologico y no traumatico puede mantener o incluso mejorar la composicion de la matriz de cartilago.

-Evidencia de ejercicio fisico en la artrosis de rodilla, multiples revisiones sistematicas, y guias practica clinica (ACR, OARSI y EULAR, Cchrane library,o Journal of the american medical association, 2019, 2021, el ejercicio incluyendo fortalecimiento y aerobico de bajo impacto es el tratamiento mas efectivo para reducir el dolor y mejorar la funcion en pacientes con artrosis de rodilla

-Seguimiento a largo plazo MACI, Saris, D et al. The american journal of Sport medicine, 2014, seguimiento de cinco años confimo la superioridad clinica del implante de condrocitos sobre microfracturas

-OARSI guidelines for the non surgical management of knee , hip and polyarticular osteoarthritis, 2019, osteoarthritis research society international (OARSI)

-Plasma rico en plaquetassss vs Acido hialuronico, Chen , Z et al, Pain Medicine, 2019 metaanalisis concluyo que el PRP proporciona mayor alivio del dolor y funcion a los 6-12 meses en comparacion con acido hialuronico