Entrenamiento Neuromuscular
El entrenamiento neuromuscular se centra en mejorar la comunicacion entre el sistema nervioso y el sistema muscular. Su objetivo no es solo ganar fuerza bruta, sino optimizar la calidad del movimiento, el equilibrio, la coordinacion y la estabilidad articular (propiocepcion).
En esencia, enseña al cerebro a activar los musculos adecuados en el momento preciso para proteger las articulaciones y mejorar el rendimiento.
Su eficacia maxima no reside solo en el que se hace, sino en el como se hace (enfoque de calidad tecnica y la atencion consciente).
Los deportes requieren pre-activacion muscular, el cerebro debe activar los musculos estabilizadores antes de que el pie toque el suelo para evitar que el ligamento soporte toda la carga.
En adultos, a medida que envejecemos la velocidad de conduccion nerviosa disminuye, el entrenamiento neuromuscular es mas eficaz aqui que el simple levantamiento de pesas porque entrena los reflejos de enderezamiento.
En Post-cirugia en fase intermedia, como menisco o LCA, el musculo puede estar fuerte pero la conexion esta dañada (inhibicion muscular artrogenica). Riesgo de re-lesion.
Dificultad progresiva: para que los ejercicios sigan siendo eficaces, aplicar estas variables una vez dominado el movimiento:
-Cerrar ojos: eliminar sistema visual y obligas al sistema propioceptivo a trabajar al 100%
-Doble tarea (Dual task): realizar el ejercicio de equilibrio mientras cuentas hacia atras de 3 en 3 o lanzas una pelota . Esto automatiza el movimiento a nivel subcortical.
Aplicacion y metodologia:
Para que un ejercicio sea considerado neuromuscular, debe desafiar la estabilidad y la respuesta refleja, se basa en tres pilares:
-Propiocepcion: sensacion de la posicion articular en el espacio
-Control motor: coordinacion de patrones de movimiento
-Estabilidad dinamica: mantener el control de una articulacion mientras esta en movimiento.
Progresion:
-Estatico-superficie estable: pararse en un pie en el suelo
-Dinamico-superficie estable: sentadillas sobre una plataforma vibratoria o inestable
El entrenamiento neuromuscular no es solo hacer equilibrio sobre un Bosu, sino intervencion neurofisiologica:
-Cambia la representacion cortical del movimiento
-Optimiza la rigidez muscular reactiva (preparar el musculo antes del impacto)
-Reduce la dependencia de la compensacion visual
La clave no es llegar al fallo, sino mantener una tecnica perfecta, porque sino el cerebro deja de aprender.
Ejercicios por patologias:
A Rotura ligamento cruzado anterior:
Es la patologia con mayor evidencia para este entrenamiento, el objetivo es evitar el valgo de rodilla.
Ejercicios:
-Single leg hop with soft landing: saltar sobre una pierna y aterrizar amortiguando el impacto, manteniendo la rodilla alineada con el segundo dedo del pie. Reprograma los aterrizajes para evitar mecanismos de lesion. Respetar tiempos de recuperacion para empezar a realizar este ejercicio (tres meses o mas tras cirugia normalmente aunque depende de cada caso y evolucion).
Ejercicio de cadera y pelvis para prevencion de lesiones de rodilla:
-Monster Walk con banda elastica: banda alrededor de tobillos y caminar lateralmente en posicion de media sentadilla. Mantener rodillas alineadas con los pies, evitando que colapsen hacia adentro.
-Sentadilla bulgara con perturbaciones: realizar una sentadilla bulgara (un pie atras elevado) mientras que un compañero o un elastico tira suavemente de la rodilla hacia adentro. El sistema nervioso debe reaccionar instantáneamente para estabilizar la articulacion contra la fuerza externa.
Ejercicios de reactividad y pliometria:
-Saltos en cajon con aterrizaje silencioso: saltar a un cajon y aterrizar de forma que no se escuche el impacto. El cerebro debe coordinar una contraccion excentrica perfecta para absorber la energia
-Skips con parada en seco (Stich the landing): correr en el sitio y ante una señal auditiva (un aplauso), quedarse congelado en un solo pie en equilibrio perfecto
B Inestabilidad cronica de tobillo:
Tras esguinces repetitivos, el cerebro pierde la conexion con los sensores del tobillo
Ejercicios:
-Star Excursion balance test (SEBT), mantenerse en un pie mientras con el otro se intenta tocar puntos lejanos en diferentes direcciones. Mejora el alcance dinamico y la fuerza de los inversores y eversores.
Star excursión balace test
Cowboy walk control peroneos
C Artrosis u osteoartritis de rodilla y cadera: Programa GLA: D
Good life with osteoarthritis from Denmark es el estandar de oro con evidencia clase A para el tratamiento de artrosis de cadera y rodilla.
El programa consta de una progresion de ejercicios funcionales que se adaptan al nivel del paciente (nivel 1 al 3). Los 4 pilares del ejercicio GLA:D, cada sesion incluye ejercicios enfocados en estos cuatro componentes:
A Estabilidad del nucleo (Core):
-Ejercicio Pelvic Tilt (puente gluteo): tumbado boca arriba elevar la cadera manteniendo la pelvis nivelada, fortalecer la cadena posterior y estabilizar la base de la columna y pelvis para reducir la carga en cadera y rodilla.
B Estabilidad postural (control de la pierna:
-Ejercicio Step up/Step down (subir y bajar escalon). Subir un escalon controlando que la rodilla no se desvie hacia adentro (valgo), el descenso debe ser lento. Entrenamos la alineacion del eje cadera-rodilla-tobillo en carga.
C Fuerza muscular en extremidad inferior:
-Ejercicio Chain Stand (sentarse y levantarse de la silla). realizar el movimiento sin usar las manos, manteniendo los pies alineados. Mejoramos la fuerza funcional de cuadriceps y gluteos, esencial para las actividades de la vida diaria.
D Coordinacion y Equilibrio:
-Ejercicio Forward/Backward Lunges (estocadas o zancadas).
Aplicacion: dar paso adelante o atras y recuperar la posicion inicial manteniendo el equilibrio. Para mejorar la estabilidad dinamica y la respuesta neuromuscular ante cambios de posicion.
Metodologia de aplicacion:
Para conseguir reduccion del dolor de un 25-30% el protocolo GLA:D recomienda frecuencia de 2 veces por semana, duracion 60 min por sesion, circuito 2 a 3 series de 10-15 repeticiones de cada ejercicio. Progresion aumentar la dificultad añadiendo bandas elasticas, superficies inestables o aumentando el numero de repeticiones conforme mejora el control motor.
Reduciremos valgo y aumentamos co-contraccion. Es superior al tratamiento farmacologico y puede retrasar la necesidad de cirugia de protesis de rodilla o cadera, los beneficios se mantienen hasta un año despues de finalizar el programa. Skou ST and Agebert E, 2018 (actualizado 2022), Osteoarthritis and Cartilage
Ejercicios:
-Step up laterales controlados y sentadillas asistidas enfocadas en la alineacion axial. Reduce el dolor al mejorar la distribucion de cargas en la articulacion desgastada.
D Dolor lumbar cronico:
El cerebro suele apagar los musculos estabiliadores profundos (multifidos y transverso) en dolor cronico, y sobreactivar los superficiales, lo que genera rigidez y dolor
Ejercicios de disociacion y control motor:
-Bird dog o Dead Bug: movimientos de extremidades opuestas manteniendo el tronco totalmente inmovil. Disocia el movimiento de las extremidades de la estabilidad de la columna (control motor). En cuadrupedia, elevar un brazo y pierna contraria. El objetivo no es subir mucho la extremidad, sino que la espalda no se mueva ni un milimetro (si tienes una pelota o bandeja sobre lumbar no debe caerse por ejemplo). Progresion: dibujar pequeños circulos con la mano o el pie mientras mantienes el tronco inmovil.
El Dead bug estando en supino rodillas a 90º y brazos hacia el techo, baja brazo y pierna contraria lentamente si que la zona lumbar se arquee o se separe del suelo, mantener la presion de la zona lumbar contra el suelo mediante la activacion del transverso del abdomen.
Ejercicios de anti-rotacion y anti-Extension:
-Press Pallof: enseña al cerebro a estabilizar la columna ante fuerzas externas, de pie de lado a una banda elastica o polea , sujetar la banda con ambas manos frente al pecho y estirar los brazos hacia adelante, labanda intentara rotar tu tronco hacia el anclaje, tu debes evitarlo. Resistencia a la rotacion, es mas funcional que hacer abdominales tradicionales (crunches) que a menudo agravan el dolor.
-Puente gluteo unipodal: tumbado boca arriba levanta la cadera pero manten una pierna estirada en el aire, evitar que la pelvis caiga del lado de la pierna que esta en el aire. Esto entrena conexion entre el gluteo medio y los cuadrados lumbares.
Avanzado: doble tarea: para pasar a vida real, (cargar bolsas, agacharse) se usan perturbaciones.
-Caminata del granjero asimetrica: caminar con una pesa en una sola mano. El cerebro activa lado opuesto para que no te inclines.
-Equilibrio sobre espuma con movimiento de brazos: mantenerse en un pie sobre una superficie inestable mientras mueves una pesa ligera de un lado a otro.
Estabilidad de tronco y miembro superior:
-Plancha con toques de hombro: en posicion de flexion tocar el hombro opuesto sin que la cadera rote ni un milimetro. Control motor antirotacional.
-Caminata del granjero (Farmerˋs Walk) a una mano: caminar cargando una pesa pesada en un solo lado. Obliga a los musculos estabilizadores de la columna (multifidos y transverso) a activarse para mantener la verticalidad.
En el dolor cronico el problema no esta en la debilidad sino el retraso en la activacion (latency).
-Reeducacion del Feed forward: en personas sanas, el abdomen se activa milisegundos antes de mover un brazo o una pierna para proteger la columna. En pacientes cronicos, este mecanismo falla. Estos ejercicios recuperan esa anticipacion:
-Reduccion del miedo: exposicon gradual, al mejorar el control, el paciente recupera la confianza en que su espalda puede soportar cargas, reduciendo la sensibilizacion del sistema nerviosos central
-Higiene postural dinamica: a diferencia de los ejercicios de gimnasio comunes, estos enseñan a la columna a mantenerse neutra durante las actividades d ela vida diaria (subir escaleras, cargar peso)..
Para conseguir cambios en cerebro realizarlos 2-5 veces en semana, durante 20-30min. Sin dolor y sin que aparezca dolor agudo.
Escoliosis:
El objetivo es la des-rotacion y la fuerza asimetrica. Respiracion selectiva (Schroth):
-En cuadrupedia expande conscientemente las costillas del lado hundido (concavo) al inhalar. Al exhalar manten la elongacion de la columna. 3 series de 10 respiraciones profundas y controladas
-Plancha lateral modificada, apoyandose sobre lado de la convexidad (donde la columna sobresale) el objetivo es que los musculos del lado caido trabajen para empujar la columna hacia la linea media. 3 series manteniendo 20-30 segundos. Solo se hace en el lado necesario para corregir la curva.
Hipercifosis:
El objetivo es activar los extensores dorsales y estabilizar las escapulas:
-La "W" en la pared, pegar espalda, gluteos y cabeza a pared, con los brazos en forma de W deslizalos hacia arriba (forma de Y) y hacia abajo sin que las muñecas ni los codos se despeguen de la pared. 3 series de 12 repeticiones lentas.
-Cobra propioceptiva: boca abajo despega pecho del suelo 5cm. no mirar hacia delante, mirar al suelo y siente como se activan los musculos entre tus escapulas. 3 series de 10 repeticiones intentando mantener 5seg arriba.
Hiperlordosis:
El objetivo es la anti-extension y el control de la pelvis (retroversion)
-Bascula Pelvica (TILT): tumbado boca arriba con rodillas flexionadas, imagina que quieres pegar tu ombligo al suelo eliminando el hueco de la espalda lumbar, 3 series de 15 repeticiones, siente como se activa abdomen inferior y se relaja zona lumbar
-Dead Bug: brazos y piernas arriba a 90º baja brazo derecho y pierna izquierda lentamente, si la espalda se despega del suelo parar, ahi termina el rango de control (llegar hasta donde controlemos y no se despegue espalda del suelo). 3 series de 10 repeticiones
3-4 veces en semana, velocidad muy lenta, fase excentrica de 3 segundos, descanso de 45-60 seg entre series (el sistema nervioso necesita recuperarse) mas que el musculo).
Progresion; una vez que domines el ejercicio, cierra los ojos, esto elimina la ayuda visual y obliga a tus receptores internos (propiocepcion) a trabajar al maximo
Cadera (FAI):
-Single leg squat con control de valgo y rotacion, centraje de la cabeza femoral en el acetabulo
Muñeca:
-Estabilizacion reactiva con banda elastica (perturbaciones rapidas) , co-contracion de los musculos del antebrazo
Columna cervical:
-Ejercicios de reeducacion oculomotora (seguir un punto mientras se mueve el cuello). Integracion de la vision con la propiocepcion cervical
Concepto clave de estos articulos: Neuromuscular Warm up, el entrenamiento neuromuscular es mas eficaz cuando se aplica como calentamiento (15-20min) antes de la actividad principal, en lugar de una sesion aislada al final del dia. Esto se debe a que el sistema nervioso esta fresco para aprender nuevos patrones de movimiento
Evidencia Cientifica:
Clase A o superior en los siguientes puntos:
-Prevencion de LCA (programas como el PEP o FIFA 11+ reducen las lesiones de rodilla hasta en un 50% en deportistas.
-Esguince de tobillo: es mas efectivo que el uso de tobilleras para prevenir recurrencias tras una lesion inicial
-Caidas en ancianos: el entrenamiento de equilibrio y multicomponente reduce significativamente la tasa de caidas y fracturas
-Osteoartritis: el programa neuromuscular es superior al fortalecimiento convencional para mejorar la funcion fisica autopercibida
-Petushek EJ et al, 2019, The Journal of bone and joint surgery. Prevencion de lesiones de LCA y rodilla, es el area con evidencia mas robusta, el entrenamiento neuromuscular reduce el riesgo de lesiones de ligamento cruzado anterior hasta en un 50%. Destacando el control de aterrizaje y fortalecimiento de pierna.
-Bizzini M and Dvorak J 2015, British Journal of Sports Medicine, valido el programa FIFA 11+ como el estandar de oro para reducir lesiones deportivas globales.
-Skou ST and Ageberg E, 2018 (acutalizaciones 2022) Osteoarthritis and cartilage. El programa GLA: D (good life with osteoarthritis from Denmark) demuestra que 8 semanas de entrenamiento neuromuscular (control carga, alineacion articular) reducen el dolor en un 25-30% y mejoran la calidad de vida a largo plazo.
-Martin RL, et al, (Academy of orthopaedic physical therapuy, 2021 (guia de practica clinica revisada). Journal of orthopaedic and sports physical therapy (JOSP), clasifica con grado A el uso de entrenamiento neuromuscular y propioceptivo para reducir las tasas de re-lesion tras un esguince lateral de tobillo
-Meta-analisis: Doherty C, et al. 2016 , en Sport Medicine fonfirmando que estos ejercicios son la intervencion mas efectiva para la estabilidad funcional
-Hayden JA, et al. 2021. Cochrane database of systematic reviews. Revision de 249 ensayos determina que los ejercicios de control motor son mas efectivos que el tratamiento minimo para reducir el dolor y la discapacidad en el dolor lumbar cronico.
-Saragiotto BT, et al. 2016. tambien en Cochrane comparando el control motor con otras formas de ejercicio
-Sherrington C, et al. 2019-2010. Cochrane database of systematic reviews. Meta-analisis de 108 ensayos con 23.407 participantes. El entrenamiento de equilibrio y funcional reduce la tasa de caidas en un 23% y las caidas con fracturas en un 27%. Los ejercicios deben ser desafiantes para el equilibrio y realizarse al menos 3 horas a la semana.
-Shire AR, et al. 2017. British Journal of Sport Medicine (BJSM). Revision sistematica sobre el entrenamiento de control motor para el pinzamiento subacromial. Los ejercicios enfatizan el control escapular y la propiocepcion del manguito rotador son superiores o iguales a la cirugia para reducir el dolor y mejorar la funcion a largo plazo.
Webster KE and Hewett TE. 2018. American Journal of Sport Medicine. Meta-analisis sobre programas de prevencion neuromuscular, demuestra que los programas que comienzan en la adolescencia tienen una eficacia de hasta el 67% en la reduccion de lesiones de LCA no traumaticas en mujeres.
-Murphy MC, et al. 2018 . British Journal of Sport Medicine (BJSM). Revision sistematica sobre el ejercicio en tendinopatia Aquilea, conclusion: aunque el fortalecimiento es clave, el componente neuromuscular (ejercicios de cadena cinetica completa y control de salto o aterrizaje ) es esencial para el retorno al deporte sin recaidas
-Concepto clave de estos articulos: Neuromuscular Warm up, el entrenamiento neuromuscular es mas eficaz cuando se aplica como calentamiento (15-20min) antes de la actividad principal, en lugar de una sesion aislada al final del dia. Esto se debe a que el sistema nervioso esta fresco para aprender nuevos patrones de movimiento
-Griffin DR, et al. 2018 (seguimiento a largo plazo 2021). The Lancet. Personalised Hip Therapy (PHT) vs. Hip arthroscopy for femoroacetabular impingement sundrome. Este ensayo clinico aleatorizado de gran escala demostro que el programa de fisioterapia basado en el control motor y la estabilidad dinamica de la cadera ofrece mejoras significativas en la funcion. El enfoque del ejercicio se centra en el control de la rotacion femoral y la estabilidad de la pelvis (gluteo medio y rotadores profundos) para evitar el choque oseo durante el movimiento. Probado en el FAI.
-Hagert E. 2016 (protocolos validados en revisiones de 2019) Propioceptive and sensorimotor rehabilitation in wrist instability. Journal of Hand Therapy, establece que la estabilidad de la muñeca depende de la activacion refleja de los musculos extensores y flexores (estabilizadores dinamicos). Ejercicio clave: pelotas de ritmo o ejercicios con giroscopios (powerball) que obligan a la musculatura del antebrazo a reaccionar a vibracion y cambios de direccion rapidos para proteger los ligamentos del carpo.
-Grooms DR, et al. 2017, Journal of orthopaedic and sports physical therapy (JOSP). Utilizando resonancia magnetica funcional (fMRI) demostraron que tras una lesion de LCA, el cerebro cambia su forma de procesar el movimiento (se vuelve mas visual y menos propioceptivo) el entrenamiento neuromuscular es el unico capaz de re-cablear el cerebro para que vuelva a confiar en las señales internas del cuerpo.
-Fan Y, et al, 2020, Physiotherapeutic scoliosis-specific exercises for adolescent idiopathic scoliosis: a systematic review an meta-analysis. Journal of Clinical Medicine. Meta-analisis confirma que los ejercicios neuromusculares especificos como metodo Schroth son significativamente mas efectivos que el ejercicio general para reducir el angulo de Cobb y mejorar la rotacion del tronco.
-Bansal S, et al. 2014 (validado por actualizaciones de Katzman en 2017), Archives of Physical medicine and rehabilitation, demuestra que el entrenamiento de los extensores espinales y el control de la postura reducen la curva cifotica y mejoran el equilibrio. La conciencia postural (entrenamiento neuromuscular) es clave para mantener los cambios.
-Hayden JA, et al. 2021, Cochrane database of systematic reviews, aunque trata de lumbalgia general especifica que los ejercicios que corrigen la posicion de la pelvis (bascula pelvica y bicho muerto) son fundamentales para estabilizar la columna y reducir la carga mecanica en pacientes con curvas lumbares acentuadas
Guias Globales:
-2016 SOSORT guidelines, orthopaedic and physiotherapeutic management of adelescent idiopathic scoliosis. Berdishevsky H, et al, Scoliosis and Spinal Disorders. Es el documento de consenso mas importante, el entrenamiento neuromuscular es obligatorio para evitar progresion de las curvas y debe basarse en la auto correccion tridimensional y l aeducacion del paciente. El sistema nervioso requiere una dosis diaria (pequeños snacks de ejercicio ) para que el cerebro acepte la nueva postura como la normal
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