Lesiones de Tobillo

       Las lesiones de tobillo son una de las consultas mas frecuentes en traumatologia y fisioterapia, afectando tanto a deportistas  como a la poblacion general en sus actividades diarias.

   Prevalencia y causas:

   El tobillo es una articulacion de carga muy vulnerable a movimientos bruscos. En cuanto a prevalencia, el esguince de tobillo es la lesion mas comun, representando aproximadamente el 85% de todas las lesiones de esta articulacion. En el ambito deportivo supone entre el 16% y 40% de las lesiones totales.

   Causas comunes:

-Traumatismos: giros bruscos, caidas, aterrizajes incorrectos tras un salto o impactos directos

-Uso excesivo (sobreuso): microtraumatismos repetitivos que degeneran tejidos (comun en corredores)

   Factores de riesgo:

-Calzado inadecuado

-superficies irregulares

-debilidad muscular

-deficit de propiocepcion

   Lesiones mas frecuentes:

   1 Esguince de tobillo:

   Estiramiento o rotura de los ligamentos, el mas afectado suele ser el ligamento peroneoastragalino anterior.

-Grado 1 distension leve, tiempo recuperacion de 1 a 3 semanas

-Grado 2 desgarro parcial, tiempo recuperacion de 3 a 8 semanas

-Grado 3 rotura total, tiempo de recuperacion de 3 a 9 meses

   Respetar tiempos de curacion de los ligamentos (suelen cicatrizar como mucho en 3 meses):

-Fase 1 inflamatoria de 1-5 dias

-Fase 2 proliferacion semana 1-6

-Fase remodelacion , meses

   Factores que afectan o retrasan la curacion:

-Reposo relativo (no inmovilizar por completo)

-Edad y nutricion: dieta rica en proteinas, vitamina C y buena hidratacion

-Fisioterapia, acelera la vuelta

  2  Fracturas:

   Roturas de huesos como el perone, tibia o el astragalo.

   Aunque está es de pie, no de tobillo

  3  Tendinopatias:

   Degeneracion de tendones, siendo la del tendon de Aquiles la mas frecuente.

        Tendinopatia tibial posterior

   4 Anomalías anatómicas o biomecánicas:

   -Valgo de tobillo: deformidad en la que el talon se desvia hacia afuera, lo que provoca que el tobillo se hunda hacia adentro. Exploracion:

-Signo Visual: si miras a la persona desde atras los tendones de Aquiles no bajan rectos, sino que forman curva hacia adentro

-Relacion con el pie plano: a menudo el valgo de tobillo y el pie plano van de la mano , ya que el coplapso del arco plantar empuja el talon hacia esa posicion

   Causas principales:

-Laxitud ligamentaria

-Insuficiencia tendon tibial posterior (debil o lesionado). Ver ejercicios tibial posterior de mas arriba.

-Cuestiones oseas: malformaciones en astragalo o el calcaneo

-Compensacion biomecanica: a veces el tobillo se pone en valgo para compensar una rodilla en "X" (genu valgo) o una rotacion de la cadera.

   Impacto biomecanico:

-Sobrecarga medial: el peso recae sobre el arco interno del pie, lo que puede causar dolor en cara interna y en tobillo.

-Fascitis plantar: estiramiento excesivo del arco

-Problemas de cadena: en las rodillas favorece el desgaste del menisco externo y dolor anterior rotuliano. En cadera y espalda puede causar desalineacion pelvis, dolores lumbares cronicos debido a marcha ineficiente.

-Desgaste de calzado: los zapatos se deforman y se gastan mucho mas por el lado interno.

   -Varo de tobillo: lo opuesto al valgo, el talon se mete hacia adentro y el pie se apoya en borde externo (comun en pies cavos)

   -Equinismo: limitacion para llevar la punta del pie hacia arriba, generalmente por un tendon de Aquiles corto

   -Inestabilidad cronica: resultado de esguinces mal curados que alteran propiocepcion.

   5 Fascitis plantar:

   Aunque afecta a la planta del pie, suele originarse o manifestarse con dolor cerca del talon y tobillo

   Diagnostico:

   Suele ser clinico, pero se apoya en pruebas de imagen segun gravedad.

-Exploracion fisica: evaluacion del dolor, inflamacion,  hematoma y movilidad. Se suelen aplicar las reglas de Ottawa para determinar si es necesaria  una radiografia y descartar fracturas

-Pruebas de imagen: radiografias para ver huesos

-Ecografia o resonancia magnetica: evaluar cartilago, tendones y ligamentos

   Tratamiento:

   Para lesiones agudas como esguinces , ya no se usa protocolo RICE y se usa el protocolo PEACE and LOVE (proteccion, reposo relativo, compresion, elevacion, educacion, evitar antiinflamatorios, carga, optimismo, vascularizacion (actividades aerobicas), ejercicio.

   Ejercicios especificos de rehabilitacion, la recuperacion debe ser progresiva respetando tiempos de curacion, y asi una correcta recuperacion y evitar inestabilidad cronica.

   1 Ejercicios de movilidad:

-Alfabeto con el pie: escribir letras abecedario en el aire con la punta del pie para recuperar rango y mejorar propiocepcion

-Estiramientos y movimientos activos: test-rodilla pared, estirar flexor largo deldo gordo del pie mejora flexion dorsal, arrugar toalla con pie hacia adentro y afuera.

   2 Fase fortalecimiento:

-Elevacion talones (ponerse de puntillas primero con dos piernas, luego con una sola, si no tiene autorizada carga se puede hacer sentado sin cargar peso del cuerpo.

-Ejercicios con banda elastica: flexion, extension, inversion y eversion

   3 Propiocepcion:

-Equilibrio a una pierna (aumentar dificultad cerrando ojos) sino hay posibilidad carga dibujar letras con pie, o volver a posicion neutra con ojos cerrados (joint position sense).

  Las fracturas se producen de forma similar pero con mas energia, se clasifican segun localizacion y gravedad:

   Segun numero de huesos afectados (maleolos):

-Unimaleolar: la mas comun maleolo peroneo

-Bimaleolar: maleolo interno y externo, suelen requerir cirugia

-Fractura trimaleolar: se rompen maleolo externo, interno y el posterior (calcaneo)

   Segun clasificacion de Weber (relacion con la sindesmosis):

--Tipo A intrasindesmal, la fractura del perone esta por debajo del nivel de la articulacion, suelen ser estables

-Tipo B, transindesmal, la mas frecuente, la fractura esta justo a la altura de la articulacion, representa  aproximadamente el 50-85% de las fracturas de tobillo

-Tipo C, suprasindesmal, la fractura esta por encima de la articulacion, suele implicar rotura total de los ligamentos que mantienen unidos los huesos de la pierna, lo que la hace muy inestable

   Otros tipos de fracturas frecuentes:

-Fractura por estres: causadas por impacto repetitivo, muy frecuentes en corredores y atletas, tambien influye el estado del hueso

-Fractura de la base del 5º metatarsiano, aunque es parte del pie, ocurre muy a menudo durante un esguince de tobillo por la traccion del tendon.

-Fractura del pilon tibial: ocurre cuando el peso del cuerpo cae con fuerza sobre el tobillo (caidas de altura), son fracturas muy complejas que afectan a la superficie de la carga de la tibia