Posiciones Funcionales o de Seguridad

       A menudo, la posicion mas comoda (angialgica) es la peor para la recuperacion a largo plazo, ya que genera rigidez y acortamiento de los tendones (retracciones). El objetivo de estas posturas es evitar que ligamentos y capsulas se retraigan y cicatricen cortos. Evitamos fibrosis y manteniendo reserva de movimiento. 

   La fibrosis empieza a formarse desde el dia 4 o 5, pero se vuelve problematica  a  partir de la 3º o 4º semana de inmovilizacion total. Tiempos criticos: Dias 1-3 inflamacion no hay fibrosis todavia, la inmovilidad absoluta es buena. Dia 4 a semana 3º, fase proliferativa (peligro) el cuerpo produce colageno para reparar. Si la articulacion no se mueve nada aparece fibrosis. Semana 4 en adelante (fase remodelacion) fibrosis ya mas estable, sino se moviliza esa articulacion. 
   Tiempos limite por articulacion, cada articulacion tiene una tolerancia diferente antes de congelarse, el Codo es el mas rapido en fibrosarse, por lo que lo ideal es permitir ciertos movimientos desde la segunda semana y no inmovilizarlo mas de 3 semanas. Hombro: a partir de las 3-4 semanas de inmovilidad total hay riesgo de hombro congelado. Tobillo puede aguantar de 4-6 semanas, suele recuperar mejor el movimiento que codo y rodilla.

   Por ello usar movilizacion temprana protegida. Con la regla del dolor (sin dolor). Cargas intermitentes si es posible. Si llevas ferula y lo autoriza el medico, retirarla y mover unos minutos es mas efectivo que tenerla las 24h. Zonas de seguridad: las dos primeras semanas casi nunca genera fibrosis. Y si es posible bajo autorizacion a partir de 3º semana empezar isometricos y movimientos pasivos si es posible.

   Por ello lo mas importante es la prevencion con estas medidas de seguridad y movilidad para evitar rigideces y futuras operaciones.

  Para evitar secuelas y que la recuperacion sea mas rapida, las posiciones de seguridad son:

1 Rodilla: el peligro del flexo, es la articulacion mas propensa a perder la capacidad de estirarse. Recuperar la flexion es relativamente facil pero recuperar la extension completa es muy dificil. El error comunes poner una almohada debajo de la rodilla , esto alivia el dolor momentaneamente pero hace que los isquiotibiales se acorten y la rodilla se quede viciada en flexion. La postura correcta es extension completa a 0 grados con la pierna totalmente recta.  Se puede colocar toalla enrollada o cojin pequeño debajo del talon (dejando rodilla ligeramente en el aire o apoyada en colchon), asi mantienes longitud de musculos posteriores y caminaras mejor antes.

2 Tobillo: evitar el pie equino, tumbados el peso de la gravedad o de las sabanas empuja el pie hacia abajo, si el tendon de Aquiles se mantiene en esa posicion acortada mantendra la retraccion. Error comun, dejar el pie colgando o estirado hacia adelante. Postura correcta es colocarlo en angulo de 90º, el pie debe mirar al techo formando una L con la pierna. Sino tienes una bota ortopedica podemos usar una caja o un tablero al final de la cama y asi mantenerlo 90º. Si hay presion sobre calcaneo y riesgo de ulcera podemos colocar almohada o toalla bajo pantorrilla dejando talon flotando.

3 Muñeca-Mano, la posicion intrinseca plus, ya visto en articulo anterior de posicion de seguridad. Si la muñeca se inmoviliza hacia abajo se pierde fuerza de agarre y los tendones extensores se estiran y debilitan. Error dejar la mano caida o los dedos totalmente planos o estirados. Postura correcta, ligera dorsiflexion 20-30º. Dedos: si la lesion lo permite las metacarpofalangicas (nudillos) en flexion de 90º y los dedos estirados, esto mantiene ligamentos en tension maxima y evita rigidez de dedos. Pulgar: en abduccion y en oposicion (formando L anterior).

4 Cadera: tiende a cortarse en flexion y a rotar hacia afuera, error comun es dejar que la pierna se caiga hacia afuera (rotacion externa), o pasar todo el dia sentado o con muchas almohadas en la espalda estando en la cama (acorta el psoas y cuesta ponerse recto de pie). La postura correcta: alineacion neutra, la rodilla y punta del pie deben mirar al techo, evitar el cruce de piernas. Es crucial pasar tiempo tumbado totalmente plano para estirar la parte anterior de la cadera (extension). Podemos usar una ferula antirrotatoria casera  colocando una toalla enrollada  o un saco de arena a lo largo del lado exterior del muslo o pierna, esto actua como tope y evita que el pie caiga hacia afuera.

5 Colunma vertebral: la clave es mantener las curvas naturales y evitar la rotacion. El error es los sofas blandos donde te hundes  o dormir boca abajo. La postura correcta es en cama boca arriba colchon firme, almohada delgada que solo rellene hueco del cuello, sin flexionar cabeza. En cama de lado, almohada entre rodillas, esto alinea la cadera y evita que la columna lumbar rote o se tuerza mientras duermes. Sentado, pies apoyados en el suelo y un pequeño cojin o toalla enrollada en la zona lumbar para mantener curva natural lumbar. Para moverte en cama muevete en bloque como un tronco, dira hombros y caderas a la vez, nunca gires el tronco superior mientras las piernas siguen quietas.

6 Codo: como ya dijimos se pone rigido con facilidad, error comun mantener el brazo pegado al cuerpo con palma mirando hacia el pecho o hacia abajo todo el tiempo. La postura correcta, 90º ya que si se queda rigido en esta posicion es funcional y podras comer y llevarte mano a la cara.  Posicion neutra de antebrazo, mano en alto (mas alta que el codo. Y en cuanto se permita mover.

7 Hombro: Riesgo hombro congelado o capsulitis y acortamiento musculos pectorales (hombros enrollados hacia delante). Posicion de proteccion hombro subido hacia la oreja , brazo pegado a costillas y cuerpo encorvado hacia adelante, esto acorta todo. Postura correcta: abduccion ligera, retraccion escapular aunque tengas brazo en cabestrillo, y al dormir no duermas sobre el hombro lesionado. Si duermes boca arriba pon toalla doblada debajo del codo lesionado para que el hombro no caiga hacia atras excesivamente si te duele.

   Tambien es importante realizar ejercicios isometricos para evitar atrofia muscular, y cuando sea posible y ejercicios movilidad articular.

   Hay casos especificos donde el medico te pedira lo contrario, precisamente para acortar o relajar un tejido roto:

-Rotura tendon Aquiles:  a veces se inmoviliza con grados de equino para que extremos se peguen o para proteger sutura.

-Luxacion de Hombro reciente: se suele mantener brazo pegado al cuerpo (rotacion interna)  para permitir que ligamentos de parte delantera cicatricen  y que no se vuelva a salir el hombro.

   3 Ganadores en evidencia en Clase A: las posturas anteriores son evidencia clase C de expertos, porque no se han hecho estudios donde se pongan 500 articulaciones mal inmovilizadas a proposito sabiendo repercusiones, pero ya vimos en articulo anterior evidencia, ademas de mi experiencia personal en el hospital donde trabajo.

1 Esguince de tobillo: el yeso esta prohibido. en grado 1 y 2  y muchos grado 3 la inmovilizacion rigida  es peor que el tratamiento funcional. Podemos utilizar tobillera o ferula semirrigida, o vendaje funcional y asi realizar carga temprana si tolera dolor.

2 Fractura cadera: regla de las 48h, cirugia antes de 24-48h  mas movilizacion inmediata (levantarse sillon o caminar al dia siguiente de la operacion. Dejar al paciente en cama aumenta la mortalidad.

3 Cambio de paradigma: de RICE a PEACE and LOVE el hielo retrasa cicatrizacion, la nueva evidencia Optimal Loading: L(carga), A (evitar antiinflamatorios, frena llamada de celulas protectoras), P (proteger), E (elevar), C (compress o comprimir), E (educar al paciente mejor modalidades activas que pasivas como poner hielo), O (optimismo, el cerebro juega papel clave, mantener actitud positiva), V (vascularizacion, actividad cardiovascular que no cause dolor para aumentar el flujo sanguineo y acelerar el metabolismo de reparacion), E(ejercicio, activos de movilidad y propiocepcion, fuerza y asi evitar recaidas). PEACE (no estorbar curacion natural), LOVE (fortalecer y reorganizar tejido).