Lesion Ligamento Cruzado Anterior

       Las lesiones del ligamento cruzado anterior se clasifican en tres grados (1: distension, 2: desgarro parcial, 3: rotura completa) y manejo depende de factores como el grado de la lesion, la edad del paciente y su nivel de actividad.

   Siempre lo más importante es la prevención:

   Se centra en abordar los factores modificables, con entrenamiento neuromuscular estructurado, son programas altamente efectivos , especialmente en atletas femeninas y en deportes de pivote. La mayoria de lesiones del LCA ocurren sin contacto, durante movimeintos de aterrizaje (salto) desaceleracion o cambio de direccion. El mecanismo de lesion mas comun es el valgo de rodilla dinamico, a menudo combinado con rotacion tibial. El objetivo de los programas preventivos es corregir este patron de movimiento peligroso.  Trabajaremos:

-Control neuromuscular, su capacidad para reaccionar rapidamente ante una carga o desequilibrio

-Entrenamiento adecuado, insistiendo en fortalecer isquiotibiales, cuádriceps  y soleo. Además se fortalecimiento de cadera y propioceptivos y agilidad. Gluteos y core.

-Mecanica de aterrizaje: enseñar a aterrizar suavemente  con las caderas y rodillas flexionadas y evitar el valgo de rodilla (tambien trabajo del soleo que amortigua la caida del salto)

-Trabajar asimetrias musculares.

-Superficie de entrenamiento

-Calzado adecuado y calentamiento

   Programa de prevencion reconocidos:

-Los mas conocidos como el Fifa 11+ o el PEP program, duran tipicamente 15-20min, 2-3 veces por semana y se incorporan como parte del calentamiento.

1. Fortalecimiento: Curl nordico, puente de cadera unipodal, sentadilla monopodal , estocadas o zancadas, ejercicios de core (abdominales, oblicuos y lumbares.

2. Control neuromuscular y propiocepcion: equilibrio unipodal (suelo firme y evolucionar a superficies inestables y ojos cerrados), transferencia con alcance (equilibrio monopodal mientras se alcanza un cono o un objeto con la mano contraria, forzando un leve desequilibrio. Saltos de precision: bipodales y luego monopodales, aterrizar y mantener la posicion durante 2-3 seg 

3. Pliometria y agilidad: saltos de tijera (simular cambios carrera y cambio de apoyo), saltos con desplazamiento lateral (preparacion para los movimeintos laterales defensivos y de esquiva), drills de agilidad en zig-zag ( enseñar al atleta a frenar plantar el pie con la rodilla ligeramente flexionada y realizar un giro controlado sin que la rodilla colapse hacia adentro), aterrizaje con empuje externo (el atleta salta y un compañero le da un pequeño empujon al aterrizar.

   Fases de la Rehabilitacion post-cirugia LCA:

   La recuperacion tras la reconstruccion del LCA es un proceso prolongado, tipicamente de 9 meses o mas para el retorno al deporte, y se divide en varias fases:

-Preoperatorio: hasta la cirugia, se basa en reducir inflamacion, recuperar el rango completo de movimiento y fuerza

-Fase 1 Post cirugia: 0-2 semanas, movilizacion temprana, extension completa, reducir inflamacion y activar el cuadriceps. Ejercicios: elevacion talon con pierna recta, flexion pasiva hasta 90º o autoasistida. Isometricos de cuadriceps (5seg), movilizacion rotula, ejercicios tobillo.

-Fase 2: fuerza y control neuromuscular: semanas 3-12, lograr el rango completo de movimiento, aumentar la fuerza muscular e iniciar propiocepcion. Ejercicios: rango de movimiento completo, marcha sin muletas, fortalecer: minisentadilla con flexion limitada 0-45º, prensa de piernas (leg-pesss) con bajo peso, step up (subidas a escalon bajo), bici estatica (sillin alto sin resistencia), equilibrio bipodal y tranferencia de peso.

-Fase 3: carrera, agilidad y saltos, meses 3-6, progresar en fuerza y equilibrio, iniciar carrera, agilidad y ejercicios pliometricos con tecnica correcta. Fuerza alcanzar el 70-80% de la feurza del lado sano, iniciar el trote y saltos controlados. Sentadillas y leg press con progresion de peso (30-90º flexion), zancadas (lunges) hacia delante y laterales, ejercicios de cadena abierta en extension controlada. Puente bipodal luego unipodal, fortalecimiento de isquiotibiales si la plastia lo permite. Cardio, impacto tipo trote ligero en linea recta, saltos bipodales verticales y horizontales

   Meses 4-6: superar el 85% de la fuerza del lado sano, entrenamiento de agilidad con cambios de direccion y pliometria.  Fuerza maxima: sentadilla, deadlift con peso, step downs (bajadas escalon monopodal), equilibrio monopodal en planos inestables , ojos abiertos y luego cerrados, saltos monopodales, , saltos cruzando obstaculos, escalera agilidad y cambios de direccion suaves.

-Fase 4: vuelta al deporte, 6-9 meses o mas, entrenamiento especifico del deporte , recuperacion de la potencia muscular y pruebas funcionales de alta demanda para el alta deportiva. Pruebas funcionales alcanzar el 90% o mas en todas las pruebas de salto y fuerza, entrenamiento especifico del deporte. Test funcionales triple salto monopodal, cross over hop (salto cruzado), entrenamiento especifico del deporte, aceleraciones, desaceleraciones, sprints, giros, pivotes especificos de la actividad deportiva.

-Fase 5, prevencion de recidivas, ilimitada, mantenimiento de la fuerza, control neuromuscular y programas preventivos continuos.

   El paso de fase se basa en el cumplimiento de los objetivos funcionales y la progresion del paciente.

   Consideraciones segun tipo plastia:

-STG (isquios): evitar fortalecimiento activo o resistido de isquiotibiales durante las primeras 6-8 semanas. Enfasis en cuadriceps.

-HTC (tendon rotuliano): cauteloso con los ejercicios que causan dolor anterior de rodilla, precaucion con cadena cinetica abierta se realizan con precaucion evitando los ultimos 30º de extension durante la fase inicial o intermedia. 

-Ausencia de inflamacion 

-ROM completo

-Fuerza de cuadriceps: en la fase 3 la fuerza del cuadriceps de la pierna operada debe ser al menos el 70% con respecto a la pierna sana.

   Adaptacion de la rehabilitacion segun la plastia:

   El tipo de injerto influye principalmente en el momento de inicio de los ejercicios de fortalecimiento para evitar poner demasiada tension en l anueva plastia o en el sitio de donde se tomo:

-HTH, Hueso-tendon rotuliano-hueso, se usa el tendon rotulianao con bloques oseos en los extremos , se considera un inferto muy rigido. La principal restriccion en rehabilitacion : fortalecimiento de cuadriceps, hay riesgo teorico de fractura  o dolor de rotula o tendon rotuliano. Se debe ser cauteloso con las sentadillas profundas o en la extension rodilla con cadena cinetica abierta (0-30º de flexion) ya que son los angulos de maxima tension del injerto

-Semitendinoso y Gracil (STG)/Isquiotibiales: se usan los tendones de la parte posteiro del muslo , es la tecnica mas comun. Fortalecimiento de isquiotibiales: se retrasa el inicio del fortalecimiento activo o resistido de los isquiotibiales durante las primeras 6-8 semanas para permitir la cicatizacion del sitio donante. El injerto tarda mas en incorporarse al hueso que la tecnica HTC pero no hay dolor anterior de rodilla.

   En general se prefieren ejercicios en cadena cerrada al inicio, en l aplastia STG.

   Se pueden introducir ejercicios de extension de rodilla en cadena abierta antes (a partir de 4-6 semanas) pero con una restricicon de 90-45º de flexion, evitando extension completa para proteger la plastia.

    En la plastia HTC la extension de la rodilla en cadena abierta es mas segura pero se debe monitorizar el dolor anterior de rodilla.

    Rehabilitacion con refuerzo extra-articular (tenodesis anterolateral):

   La adicionde un refuerzo extra-articular como la tenodesis de Lemaire o la reconstruccion del ligamento anterolateral, ALL) es un atecnica complementaria que se utiliza en pacientes de alto riesgo (deportes de pivote, contacto, hiperlaxitud, cirugias de revision..) para mejorar la estabilidad rotacional y reducir la tension en la plastia del LCA.

-Fase inicial: 0-6 semanas: se requiere una mayor cautela y una fase de inmovilizacion o uso de rodillera mas estricta. Movilidad: la progresion del rango de movimiento (flexion) puede ser mas lenta y controlada inicialmente para proteger el injerto extra-articular y la sutura del tracto iliotibial. Fortalecimiento: mismos principios progresivos pero con una especial atencion a evitar los movimientos que pongan tensaion al injerto lateral durante la cicatizacion, principalmente aquellos que involucren rotacion interna de la tibia. Retorno al deporte: el criterio de RTS (9-12 meses) no suele modificarse, pero se enfatiza en el control neuromuscular y la reeducacion del patron de carrera y los movimientos de pivote para maximizar el efecto  estabilizador del refuerzo.

   Tratamiento conservador:

   Para roturas parciales o en pacientes mayores o con baja demanda fisica. Compensar inestabilidad de la rodilla y mejorar la funcionalidad a traves de :

1. Fase antiinflamatoria o regeneracion inicial: reposo y uso de muletas, control del dolor e inflamacion, recuperacion movilidad articular progresiva.

2. Fase activa o readaptacion: programa de fortalecimiento muscular inicialmente en cadena cerrada  para proteger articulacion. Entrenamiento propioceptivo y neuromuscular para compensar la falta de ligamento y mejorar la estabilidad. Progresion gradual a ejercicios funcionales de mayor demanda (saltos, cambios direccion) si el paciente lo requiere y es capaz de realizarlos sin inestabilidad o dolor.

   Protocolo de Cross Bracing (ferula cruzada):

   Desarrollado en Australia , este enfoque  se basa en la idea de que , si se posicionan los extremos del ligamento roto lo suficientemente cerca y se inmovilizan, el LCA tiuene el potencial de cicatrizar por si mismo. Es una via de tratamiento no quirurgico que ha mostrado evidencia de cicatrizacion del LCA en un alto porcentaje de pacientes seleccionados, especialmente en aquelloscon desgarros proximales (cerca de la insercion femoral).

   Principio basico: se basa en la reduccion anatomica , se inmoviliza la rodilla en flexion para acercar los extremos del LCA roto permitiendo que se forme un puente de tejido conectivo para su cicatrizacion.

   Debe iniciarse idealmente dentro de los primeros 10-21 dias despues de la lesion para aprovechar la respuesta inflamatoria del cuerpo.

   Fase 1. Inmovilizacion: duracion 0-4 semanas. Se bloquea la ferula en 90º  y se usa 24h al dia. Inicialmente el paciente no carga y usa 2 muletas o scooter de rodilla.

   Fase 2: movimiento controlado, duracion 4-12 semans, la ferula se ajusta semanalmente para permitir un aumento gradual del rango de movimeinto (ejemplo, semana 5 60-90º, semana 6 45-90º. La rehabilitacion comienza supervisada por el fisio, enfocada en isometricos y cadena cerrada y control.

   Fase 3: pos-ferula y retorno: durancion a partir de la semana 12. Retirada de la ferula (a menudo despues de la resonancia  que confirma la cicatrizacion. La rehabilitacion se enfoca en normalizar la marcha y la fuerza y propiocepcion. Se prepara el retorno al deporte generalmente a los 9-12 meses como en cirugia.

   Resultados prometedores en estudios iniciales:

-Tasa cicatrizacion: evidencia de cicatrizacion del LCA en resonancia magnetica  en alrededor del 90º de pacientes seleccionados a los 3 meses de aplicar el protocolo. Funcion : los pacientes que logran cicatrizacion del LCA a traves del CBP han reportado resultados funcionales y calidad de vida comparables, e incluso superiores en algunos aspectos , a los pacientes operados

   Consideraciones:

1.Seleccion del paciente: este protocolo no es adecuado para todas las roturas, se utiliza principalmente para roturas proximales y requiere una evaluacion clinica y por resonancia magnetica para determina la elegibilidad

2. Riesgos: la inmovilizacion prolongada requiere medidas de precaucion , como la administracion de anticoagulantes durante las primeras semanas para mitigar el riesgo de trombosis

3. Compromiso: evige un compromiso total del paciente con la inmovilizacion constante y un programa de rehabilitacion estructurado