Hernia de disco: rehabilitacion

          Muchas hernias discales  y algunas protusiones se reabsorben de forma espontanea sin necesidad de cirugia. Los estudios sugieren que las hernias que mas probabilidades tienen de reabsorberse solas son las de tipo extrusion y , especialmente , las secuestradas o fragmentos libres.

   Es importante utilizar las técnicas más efectivas y con nivel de evidencia más fuerte, clase A, como veremos más adelante, para obtener los mejores resultados, y no dejarse llevar por tratamientos puestos en las redes sociales con evidencia baja y resultados pobres, que prometen resultados que nunca consiguen, solo con el ánimo de lucrarse.

   Resumen de probabilidad de reabsorcion por tipo: Metanalisis y revisiones sitematicas de la literatura (como el estudio de Chiu et al 2015):

1. Hernia discal secuestrada (fragmento libre): mayor probabilidad de reabsorcion, en este tipo el material del nucleo pulposo se ha separado por completo del disco y migra fuera, quedando secuestrado en el canal espinal. Este material libre es visto por el sistema inmunologico del cuerpo como un cuerpo extraño, desencadenando una respuesta inflamatoria (fagocitosis) que lo descompone y elimina. Algunos estudios sugieren tasas de reabsorcion muy altas para este tipo. Tasa de regresion o reduccion del tamaño 96%, tasa de resolucion completa 43%.

2. Hernia discal extruida: Alta probabilidad de reabsorcion, el nucleo pulposo ha roto el anillo fibroso, pero permanece conectado al disco. Al estar en contacto con el espacio epidural, tambien provoca una respuesta inflamatoria significativa. Tasa de regresion o reduccion de tamaño 70%, tasa resolucion completa 15%

3. Protusion discal (hernia contenida): Menor probabilidad e reabsorcion completa, pero frecuente reabsorcion parcial. En la protusion el anillo fibroso se abulta, pero no se rompe y el nucleo pulposo no sale. La reabsorcion suele ser parcial (reduccion de tamaño) se ha en un porcentaje menor de casos que en las extrusiones o secuestros. Tasa de reduccion de tamaño o regresion 41%. Tasa resolucion completa baja.

4. Abombamiento o bulging discal: Minima probabilidad de reabsorcion, es una distension general del anillo fibroso, la reabsorcion , si ocurre es minima. Tasa de reduccion de tamaño o regresion 13%, tasa resolucion completa es minima

   Resumen: Mayor reabsorcion en secuestro y extrusion, cuanto mas sale el material, mas facil que el cuerpo lo elimine. Menor reabsorcion en protusion y bulging al estar contenidos, la respuesta inmunologica es menor.

   La mayoria de los sintomas de la hernia discal mejoran con el tratamiento conservador (reposo, fisioterapia, medicacion) en unos meses, incluso si la hernia no se reabsorbe por completo. La clave es la mejoria clinica del paciente, no solo la imagen de la resonancia magnetica.

   Puntos clave:

-Mecanismo inmunologico: las hernias secuestradas y extruidas se reabsorven mas porque el material libre del nucleo pulposo entra en contacto con el sistema inmunologico. El cuerpo lo reconoce como un cuerpo extraño y desencadena una respuesta inflamatoria (fagocitosis) mediada por celulas inmunes que lo descomponen

-Tamaño: generalmente las hernias mas grandes  se asocian a una tasa de reabsorcion mas rapida y completa

-Tiempo: la reabsorcion espontanea suele ocurrir en los primeros 6 a 9 meses despues del evento, aunque puede tardar hasta 2 años

-Eficacia clinica Vs radiologica: es importante recordar que la mejoria de los sintomas  (ciatica y dolor) a menudo ocurre incluso si la hernia no desaparece por completo en la resonancia magnetica. La mayoria de los pacientes mejoran con el tratamiento conservador, independientemente del porcentaje de reabsorcion.

   Prevencion:

   La prevencion de hernias discales tanto lumbares como cervicales, se enfoca principalmente en mantener la salud de la columna vertebral, reducir la presion sobre los discos intervertebrales y fortalecer los musculos de soporte:

1. Higiene postural: como ya dijimos en la entrada de la postura correcta es tu proxima postura, altura de pantalla de ordenador, cambiar de posiciones cada 30-40 min. Evitar dormir boca abajo, usar colchon de firmeza media  y una almohada que mantenga la cabeza y el cuello alineados con el resto de la columna.

2. Tecnicas de levantamiento de peso: 

-No levantar objetos pesados girando el tronco

-Para recoger objeto del suelo flexionar las rodillas y mantener la espalda recta y vertical

-Usar la fuerza de tus piernas para levantarte manteniendo el objeto lo mas cerca posible de tu cuerpo

3. Fortalecimiento y ejercicio: fortalecer core, ejercicios de bajo impacto como natacion, ciclismo o caminata, estiramientos, evitar ejercicios contraindicados y con malas tecnicas que puedan aumentar presion en los discos.

4. Estilo de vida saludable: 

-Control de peso

-Dejar de fumar: disminuye flujo sanguineo a discos acelerando degeneracion y haciendolos mas fragiles. Ademas la tos cronica aumenta presion sobre vertebras

-Nutricion: dieta equilibrada, rica en calcio y vitamina D, contribuye a la salud osea y muscular

-Evitar movimientos repetitivos: si el trabajo requiere movimientos repetitivos  de flexion y torsion, asegurarse de tomar descansos y variar la actividad

   Tratamiento con nivel evidencia Clase A:

   Sobre todo en hernias discales lumbares que son las mas estudiadas.

 1. Tratamiento conservador:

   La recomendacion de primera linea para la mayoria de las hernias discales lumbares sintomaticas es el tratamiento conservador, ya que la gran mayoria de los casos se resuelven espontaneamente o mejoran significativamente sin cirugia. Componentes de alto nivel evidencia :

-Mantenerse activo: en lugar de reposo en cama estricto, las guias clinicas recomiendan  mantenerse activo dentro de los limites de tolerancia al dolor. Se promueve la reincorporacion temprana a las actividades normales (evitando cargas pesadas y giros) para mejorar la funcion a corto y largo plazo.

-Ejercicio terapeutico/Fisioterapia (en muchos contextos): Un programa de ejercicios supervisado, que incluye estiramientos, fortalecimiento de los musculos centrales, es crucial para restaurar la funcion , reducir el dolor y prevenir la recurrencia

  2. Tratamiento Farmacologico (en muchos contextos): 

 -Antiinflamatorios no esteroideos para manejo del dolor, si es muy fuerte

 -Analgesicos: tambien para el dolor agudo, muy fuerte

  3 Infiltraciones (Bloqueos):

  -Infiltraciones epidurales de esteroides : se inyectan corticoides directamente cerca de la raiz nerviosa afectada, no curan la hernia, pero tienen un nivel de evidencia muy alto para aliviar el dolor radicular (ciatica) a corto plazo, especialmente si el dolor no responde a la medicacion oral, evitando la necesidad de cirugia en muchos pacientes.

   4 Cirugia (con condiciones):

   -Microdiscectomia: la cirugia (extraccion del fragmenteo herniado) tiene un nivel de evidencia A para pacientes con ciatica persistente y limitante que no han mejorado despues de 6-12 semanas de tratamiento conservador. En estos casos especificos la cirugia ha demostrado proporcionar un alivio del dolor mas rapido y completo que el tratamiento conservador. Importante: la cirugia es el tratamiento de eleccion inmediato clase 1 en casos de sindrome de cauda equina (perdida de control intestinal o vesical) o deficit motor progresivo (perdida de fuerza).

   Resumen: de guias clinicas con alta evidencia:

-Reposo relativo y evitar actividades agravantes, fisioterapia, mantenerse activo y medicacion

-Sino mejora (6-12 semanas) considerar infiltraciones epidurales o si los sintomas son muy graves o hay compromiso neurologico, considerar la cirugia.

   El Tratamiento para la Ciatica (dolor radicular) causada por una hernia de disco tiene varios enfoques que alcanzan la Clase A de recomendacion , lo que indica que estan respaldados por la evidencia cientifica mas robusta, se dividen en tres categorias:

   1. Tratamiento conservador activo:

   Evitar reposo prolongado, mantenerse activo y realizar ejercicio terapeutico. Mantener actividad normal lo antes posible, evitando movimientos que causen dolor agudo pero sin inmovilizarse.

   Ejercicios y fisioterapia activa: un programa de ejercicio terapeutico y fisioterapia, adaptado individualmente y a menudo supervisado, ha demostrado ser crucial para mejorar la funcion y reducir el dolor, esto incluye:

-Ejercicios de estabilizacion del tronco (core)

-Ejercicios de movilidad neural (para ayudar a deslizar el nervio)

-Actividad aerobica de bajo impacto (nadar, bici, caminar

   2. Tratamiento farmacologico:

   Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) para inflamacion y dolor, si estos sintomas son muy fuertes.

   3. Tratamiento intervencionista:

   Infiltraciones epidurales de esteroides: tiene un fuerte nivel de evidencia para proporcionar alivio del color radicular a corto plazo (semanas o meses), especialmente en pacientes con ciatica moderada a severa que no responden al tratamiento oral en las primeras semanas. Aunque el efecto puede ser temporal, son muy utiles para romper ciclo de dolor-inflamacion y permitir al paciente empezar la fisioterapia y rehabilitacion activa.

   4. Cirugia (bajo condicion):

   -Microdiscectomia: la cirugia (extraccion del fragmento de hernia que comprime el nervio) tiene una recomendacion clase A para el alivio del dolor de ciatica que persiste y es incapacitante despues de 6 a 12 semanas de tratamiento conservador. Tambien para casos con deficit neurologico progresivo (perdida de fuerza, paralisis) o sindrome de cauda equina (emergencia medica). 

   Resumen: para el manejo inicial de la ciática las guias de clase A favorecen la combinacion de AINES con reanudacion de la actividad y la fisioterapia. Si el dolor es persistente , las infiltraciones epidurales y en ultima instancia la cirugia son las opciones de clase A.

    

      Traccion mecanica como manual o por ejercicios, para hernias discales lumbares y ciatica, tiene matices y no siempre es concluyente:

1. Traccion mecanica o manual:

-Dolor lumbar inespecifico y ciatica: la evidencia actual en revisiones sitematicas y metaanalisis a menudo no respalpa de manera robusta la traccion como tratamiento unico para el dolor lumbar inespecifico o con ciatica. En algunosestudios se han encontrado efectos pequeños pero no son considerados clinicamente relevantes a largo plazo

-Hernia discal lumbar: existe alguna evidencia que sugiere que la traccion mecanica puede ser efectiva para disminuir el dolor (especialmente en pacientes con dolor radicular o ciatica por hernia de disco) y mejorar la funcionalidad a corto y mediano plazo. Se postula que la traccion puede aumentar el espacio intervertebral y reducir la compresion sobre el disco herniado y el nervio. Sin embargo los efectos a largo plazo son menos claros y no hay consenso absoluto sobre que pacientes responden mejor a esta tecnica.

   2. Ejercicios de traccion o descompresion (autotraccion):

   Mas que traccion clinica los fisioterapeutas suelen recomendar ejercicios de descompresion o auto-traccion y un programa de ejercicios especificos que han demostrado ser mas efectivos:

-Estabilizacion y fortalecimiento: ejercicios de estabilizacion del tronco y el fortalecimiento de la musculatura profunda son ampliamente recomendados y tienen buena evidencia para el dolor lumbar cronico, ya que mejoran la estabilidad y reducen la carga sobre la columna.

-Estiramientos especificos: 

   *Estiramiento del piriforme

   *Estiramiento de isquiotibiales

-Ejercicios de deslizamiento neural: movimientos suaves y repetitivos que buscan movilizar el nervio ciatico para mejorar su tolerancia al movimiento sin irritarlo , siendo una tecnica comun para el dolor ciatico.

-Ejercicio extension de columna: en algunos casos de hernia discal, ejercicios de extension mantenida como postura de esfinge o cobra de yoga pueden ayudar a centralizar el dolor (de la pierna a la espalda), lo cual es un signo de buen pronostico.

   Resumen y recomendacion:

-Traccion mecanica o manual tiene una evidencia limitada y se usa principalmente en subgrupo de pacientes con hernia discal y dolor radicular que experimentan alivio inmediato con esta tecnica. No se considera el tratamiento de primera linea para el dolor lumbar inespecifico. Tiene nivel de evidencia bajo/debil en dolor lumbar inespecifico y dolor lumbar con ciatica. Y moderada evidencia en hernia discal lumbar a corto/medio plazo. Evidencia general baja.

-Ejercicio terapeutico:  (estabilizacion, fortalecimiento, estiramientos , deslizamiento neural) tienen una mayor y mas solidad evidencia para el manejo a largo plazo tanto en hernias discales como de la ciatica, ya que abordan la causa de inestabilidad y la tension. Tecnicas de descompresion activa o auto-traccion y a un programa de ejercicios terapeuticos individualizado tiene un nivel de evidencia mas fuerte, Evidencia alta/moderada con ejercicios de estabilizacion y control motor. Alto para casos seleccionados (ejercicios de preferencia direccional, ejemplo de extension columna que centralizan dolor desde la pierna). Moderado para estiramientos especificos (piriforme, isquiotibiales). Moderado para deslizamiento neural (nerve flossing). La terapia de ejercicio especifica e individualizada tien un nivel de evidencia de moderada a alta y se considera la base del tratamiento consaervador para hernias discales y ciatica.

      Otras tecnicas con evidencia grado bajo a medio (manipulaciones vertebrales):

   Poca evidencia a favor y son casos seleccionados, y mucho debate: algunos estudios sugieren seguridad y eficacia: hay investigaciones que concluyen que la manipulacion vertebral lumbar puede ser segura y eficaz, con evidencia baja a moderada.

   Contraindicaciones y precauciones (la postura mas cautelosa):

-Fase aguda, generalmente se recomienda evitar cualquier tipo de manipulacion vertebral o traccion si el paciente se encuentra  en fase aguda de la hernia discal (dolor intenso y reciente)

-Tipo de hernia: se menciona que algunas tecnicas de terapia manual y manipulacion estan mas indicadas para protusiones o hernias contenidas y en discos bastante sanos, y pueden estar contraindicadas en hernias mas graves o extruidas

-Sintomas de alarma (banderas rojas): la manipulacion esta contraindicada si existen sintomas graves o banderas rojas que sugieren  una emergencia medica talos como:

   *Sindrome de la cola de caballo 

   *Deficit neurologico progresivo 

-Riesgo de empeoramiento: existe la preocupacion documentada en algunos casos de que el ajuste pueda empeorar una hernia de disco

   Conclusion: 

-No estan totalmente contraindicadas en todos los casos pero requieren una seleccion muy cuidadosa

-El consenso general de seguridad y efectividad se centra en pacientes sin signos de alarma y a menudo en fases subagudas o cronicas, o en hernias leves (protusiones)

-Es fundamental una evaluacion exhaustiva por parte de un profesional sanitario cualificado antes de aplicar cualquier  manipulacion. El profesional debe descartar las contraindicaciones absolutas y evaluar el riesgo-beneficio

   En resumen: aunque algunos estudios muestran un beneficio, la manipulacion debe usarse con extrema precaucion en la hernia de disco y esta contraindicada si hay sintomas neurologicos graves o progresivos.

   Evidencia baja a moderada (nivel 2b/3) para dolor lumbar cronico (que ha durado al menos un mes).

   No superioridad : los estudios muestran que no es mas efectiva que otros tratamientos medicos o fisioterapeuticos habituales a largo plazo. Solo valida en casos seleccionados.

   Necesidad de estudios : hay poca evidencia para su uso en pacientes con ciatica o radiculopatia, y se requiere mas investigacion para identificar el subgrupo de pacientes que realmente se benefician.

   Indicacion (con precaucion): en fase subaguda o cronica cuando el dolor ya no es agudo o extremo. Y ausencia de deficit neurologico grave.

   Contraindicacion absoluta: deficit neurologico grave o progresivo, sindrome de la cola de caballo, hernia discal franca (con afectacion neurologica aguda o progresiva) y otras contraindicaciones: osteoporosis severa, fracturas, infecciones, cancer).

   Bibliografia:

   -Evidencia de ejercicio terapeutico, guia practica clinica de la American College of Physicians, 2017

-Enfoque multimodal de educacion, ejercicio y terapia manual, guia practica clinica NICE (low back pain and sciatica, 2016 (revisada 2020)

-Educacion y manejo activo: revisiones sistematicas para la OMS, 2023, educacion, autocuidado y mantenimiento de las actividades habituales 

-Ejercicios de coordinacion y fortalecimiento del tronco, Clinical practice guidelines de la JOSP/APTA, 2012

-GPC del NICE (2016/2020) No recomienda la traccion para dolor lumbar o la ciatica

-Revisiones cochrane y metaanalisis sobre la traccion generalmente concluyen que la evidencia para la traccion es de baja calidad o insuficiente

-Low back bapin: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning disability and health from orthopaedic section of the ameran physical therapy association. Delitto A, George SZ y Van dillen L et al, 2012. Journal of orthopaedic and sports physical therapy (JOSPT)

-Noninvasive treatments for acute , subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the american college of physicians. Qaseem A. Wilt TJ, McLean Tj et al. 2017. Annals of internal medicine american college of physicians

-Low back pain and sciatica in over 16s: assesment and management (guideline NG59). National institute for health and care excellence (NICE), 2016 (revisada 2020). Guias clinicas  NICE (reino unido)

-Effectiveness of mechanical traction for lumbar radiculopathy: a systematic review and metaanalysis. Vanti C, Panizzolo A, Turone L et al. 2021 Physical therapy

-Clinical efficacy of mechanical traction as physical therapy for lumbar disc herniation : a meta analysis. Wang W, Long F, Wu X, et al, 2022. Computation and mathematics methods in medicine.