Recuperacion Post-Ictus: Guia de tratamiento avanzado para la hemiparesia

    Sufrir un ictus es un evento que cambia la vida, pero la neuroplasticidad es nuestra mejor aliada. Realizamos intervencion basada en repeticion, intensidad y especificidad. El objetivo del tratamiento no es solo ganar fuerza sino reconectar el cerebro con el musculo.

   Pilares del tratamiento:

   El ejercicios debe cumplir 3 requisitos

1 Frecuencia: repetir el movimiento cientos de veces para crear nuevas rutas neuronales. Si lo realizamos de formas distintas aumentamos neuroplasticidad.

2 Motivacion: el ejercicio debe tener un sentido funcional (alcanzar un objetivo, por ejemplo caminar)

3 Progresion: aumentar la dificultad de forma constante

   En Fase aguda:

-Estimulacion y toma conciencia del lado plejico

-Intentar movilidad activo-asistida

-Tratamiento postural

   

   Fase crónica: ejercicios aeróbicos y de fuerza

   Rutina de ejercicios clave:

     1 Miembro superior: 

-Si el paciente tiene algo de movimiento la tecnica gold standard es el movimiento inducido por restriccion (CIMT). 

*Ejercicio: se bloquea el brazo sano (con guante o cabestrillo), o bien se mantiene apoyado, para obligar al cerebro a usar el brazo afectado. Tarea: trasladar objetos de un cuenco a otro o usar una esponja para limpiar la mesa

*Colocar brazo sobre mesa y deslizar hacia adelante y atras, luego dentro y fuerza, incluso intentar circulos. Tambien podemos utilizar patin terapeutico.

Ejercicios de deslizamiento

-Si no tiene movimiento:

*Cogerse la mano plejica con la otra mano y realizar flexion, abduccion y aduccion de hombro, flexo extension de codo y muñeca y dedos

Ejercicios asistidos brazo y mano

*Terapia espejo: frente a espejo realizar movimiento activo de brazo y mano

*Sentado en cama con mano apoyada en cama cargar peso sobre brazo (intentando estabilizar codo y hombro), sino tiene actividad podemos sujetarle mano contra cama y pedir que con la mano sana intente coger objetos cargando peso sobre ese brazo.

Ejercicios carga en miembro superior

*Ejercicios aerobicos y de fuerza con el lado sano

Entrenamiento cruzado post-ictus

     2 Control de tronco: 

   -El puente:

   Para marcha y estabilidad, tumbado boca arriba con las rodillas dobladas, levantar la pelvis hacia el techo, manteniendo los pies firmes, si el pie afectado se abre, un familiar puede ayudar a mantenerlo alineado.

   -Alcanzar objetos a un lado, otro, arriba y abajo:

   Ponerle mano u objetos en distintas posiciones, estando el paciente sentado, mas adelante de pie, y que lo alcance con brazo sano (sino hay actividad en lado plejico), o bien cogiendose las manos ayudando una mano con la otra. Si es empujador o presenta heminegligencia trabajar mas hacia lado adecuado (si es empujador hacia lado contrario al que empuje, si es heminegligencia hacia lado plejico).

-Sentado en cama mantener equilibrio de tronco con manos apoyadas, progresar a sin apoyo, y posteriormente en movimiento cogiendo objetos.

     3 Miembro inferior: 

-Si no hay actividad:

*Fortalecimiento de la pierna sana (cuadriceps, isquios, abductores, aductores, triceps sural y tibial anterior)

*Terapia espejo

*Puede ser capaz de levantarse y sentarse si tiene lado sano fuerte y control tronco (en bipedestacion intentar cargar peso)

*Subir y bajar pierna con ayuda de la otra

   -Si hay actividad:

*Levantarse y sentarse:

   Fortalece cuadriceps y gluteos, mejora equilibrio, usando silla estable podemos empezar con silla un poco mas alta y progresar a una mas baja (cuesta mas). Intentar levantarse distribuyendo el peso de forma simetrica entre ambas piernas evitando apoyarse solo en el lado sano. Tambien al principio puede agarrarse mas a una barra o mesa y progresar a sin agarrarse.

Fortalecimiento pierna en hemiparesia

*Rastrear planta pie sobre el suelo hacia delante y atras. Podemos utilizar patin terapeutico.

Ejercicios deslizamiento pierna

Si no hay actividad, ejercicios aeróbicos y de fuerza en lado sano

¿Por qué funciona? Mecanismos Neurofisiológicos

​La ciencia sugiere que el Cross-education no ocurre en el músculo, sino en el Sistema Nervioso Central:

1. ​Desinhibición Interhemisférica: Tras un ictus, el hemisferio sano suele "inhibir" al dañado. El entrenamiento cruzado ayuda a equilibrar esta comunicación a través del cuerpo calloso.
2. ​Vías Corticoespinales Ipsilaterales: Aproximadamente el 10-15% de las fibras nerviosas no se cruzan en el bulbo raquídeo. Al entrenar el lado sano, estas vías "sobrantes" ayudan a enviar señales al lado afectado.
3. ​Plastisidad Neuronal: Se produce un desbordamiento de impulsos motores (motor overflow) que recluta unidades motoras en el miembro parético.

Aplicación Práctica sugerida

​Para obtener resultados basados en la evidencia de Dragert & Zehr:

• ​Intensidad: Alta (aprox. 80% de la capacidad máxima del lado sano).
• ​Frecuencia: 3 a 5 veces por semana.
• ​Tipo: Contracciones concéntricas o excéntricas de grandes grupos musculares (ej. dorsiflexores del tobillo o flexores del codo).

¿Por qué es relevante el año 2015-2018?

​En estos años, la tecnología de Estimulación Magnética Transcraneal (TMS) permitió a los investigadores "ver" realmente cómo el cerebro se encendía en el lado del ictus mientras el paciente movía solo el lado sano. Esto elevó la técnica de "teoría interesante" a evidencia clínica Clase A.

4 Reeducacion de la marcha:

   -Paciente cogiendose a barra o mesa elevar rodilla sana, despues afecta sin desplazamiento. Progresar poniendo algo fino como un paquete de pañuelos y pidiendo que lo salve sin tocarlo (elevando rodilla y cadera).

   Consejos para el exito:

-La regla del espejo: realizar los ejercicios frente a un espejo ayuda al cerebro a recibir feedback visual del movimiento correcto

-Gestion de la fatiga: es mejor hacer sesiones cortas de 20 min tres veces al dia que una sesion larga que agote al paciente

-Seguridad: realiza siempre los ejercicios de pie cerca de una barra de apoyo o con supervision para evitar caidas o golpes.

     Bibliografía:

• Autor/es: Ehrensberger, M., Simpson, D., et al.
• ​Año: 2016
• ​Título: Cross-education of strength has a positive effect on post-stroke rehabilitation: a systematic review and meta-analysis.
• ​Conclusión: Confirmaron con rigor estadístico que el entrenamiento cruzado mejora la fuerza en el lado parético de forma significativa en comparación con grupos que solo hacían terapia convencional.

• Autor/es: Dragert, K. y Zehr, E. P.
• ​Año: 2013
• ​Título: High-intensity unilateral dorsiflexion training causes differential cardiovascular and motor cortex changes in people with chronic stroke.
• ​Revista: Experimental Brain Research.​Este estudio es uno de los pilares que demuestran que el entrenamiento de alta intensidad en el lado sano de pacientes con ictus crónico genera mejoras significativas en la fuerza y la activación cortical del lado afectado.

• Autor/es: Urbin, M. A., Harris-Love, M. L., Gary, T. M., y Lang, C. E.
• ​Año: 2015
• ​Título: Overspill of Excitation From the Nonparetic to the Paretic Hemisphere After Stroke.
• ​Revista: World Journal of Methodolgy / Journal of Neurophysiology (Estudios relacionados del mismo grupo).

Este equipo demostró que las contracciones de alta intensidad en el brazo sano aumentan la excitabilidad de la corteza motora del hemisferio dañado. Observaron que:

1. ​Existe un "desbordamiento" (overflow) de actividad eléctrica que cruza hacia el lado lesionado.
2. ​Este efecto es dependiente de la dosis: cuanta más fuerza se ejerce con el lado sano, mayor es la activación neuronal en el lado parético