Pubalgia

    La pubalgia tambien conocida como osteopatia dinamica de pubis o hernia del deportista, es un sindrome doloroso que afecta a la region de la sinfisis pubica y las estructuras musculo-tendinosas que alli se insertan. Es una patologia de caracter mecanico y por sobrecarga, muy frecuente en deportes que exigen cambios de direccion, aceleraciones o golpeos (futbol, rugby, hockey, atletismo..).

   Patologias asociadas o Tipos de pubalgia:

   Clinicamente la pubalgia se clasifica segun la zona donde predomina el desequilibrio o la lesion:

-Pubalgia alta: afecta a la musculatura de la pared abdominal (recto anterior del abdomen y oblicuos). El dolor se localiza por encima del pubis.

-Pubalgia baja: es la mas comun aproximadamente 70% de los casos, involucra a los musculos aductores, principalmente al aductor medio. El dolor se situa  en la parte interna del muslo.

-Pubalgia mixta: existe afectacion tanto de la musculatura abdominal como de la aductora, generando un cuadro de inestabilidad pelvica global.

   Causas:

   La pubalgia es multicausal y suele deberse a un desequilibrio de fuerzas en la pelvis.

   Factores intrinsecos:

-Desbalance muscular: unos aductores muy potentes y tensos frente a unos abdominales debiles, puede generar una traccion excesiva que inflama el hueso y los tendones.

-Alteraciones Biomecanicas: diferencia de longitud de las piernas (dismetrias), hiperlordosis lumbar o mala pisada

-Falta de flexibilidad: acortamiento cronico de la cadena posterior e isquiotibiales

   Factores extrinsecos:

-Sobreentrenamiento: aumento brusco de la carga o flata de descanso

-Superficie de juego: terrenos muy duros , resbaladizos o con desniveles

-Calzado inadecuado: falta de amortiguacion o tacos que no se adaptan al terreno

      Evaluacion y diagnostico diferencial:

      -Examen fisico

  -Test de Grava (Squeeze test): el paciente aprieta los puños del fisio entre sus rodillas (a 0, 45 y 90º de flexion), es positivo si aparece dolor en el pubis o aductores.

-Palpacion: exploracion del tuberculo del pubis, insercion del recto abdominal y el tendon del aductor medio

-Descarte: descartar hernias inguinales reales, prostatitis o atrapamiento del nervio obturador

-Consenso de Doha (Weir 2015): no existe una pubalgia unica sino cuatro entidades clinicas principales que se diagnostican mediante palpacion y pruebas de resistencia (test de provocacion):

1 Dolor relacionado con aductores: dolor al palpar aductor largo y dolor al realizar el Squeeze test (presion piernas contra puño del fisio).

2 Dolor relacionado con el Iliopsoas: dolor a la palpacion del psoas en el triangulo femoral y dolor al resistir la flexion de cadera

3 Dolor realacionado con el canal inguinal: dolor en la zona del canal inguinal y dolor ante la maniobra de valsalva o tos (sin hernia palpable)

4 Dolor relacionado con la sinfisis del pubis: dolor localizado exactamente sobre la sinfisis pubica y las ramas oseas adyacentes.

      Prevencion:

   Para evitar la aparicion o recaida  el enfoque debe ser la estabilizacion lumbopelvica:

-Fortalecimiento del core: ejercicios de anti-movimiento como el dead bug, pallof press y planchas frontales y laterales.

-Protocolo Copenhagen: es el ejercicio de referencia para fortalecer los aductores de forma excentrica y prevenir lesiones inguinales.

-Equilibrio muscular: trabajar fuerza del gluteo medio para estabilizar la cadera

-Calentamiento: movilidad dinamica de cadera antes de la actividad principal

   Tratamiento:

   El tratamiento debe ser conservador y dividido en fases:

     -Fase 1 aguda (control del dolor):

*Reposo relativo (evitar gestos que provoquen dolor, como chutar o esprintar)

*Terapia manual: masoterapia, puncion seca. Tambien podemos utilizar medios como diatermia.

*Pueden ser necesario el uso de antiinflamatorios, y el uso de frio los 2 primeros dias y despues calor.

     -Fase 2 Reeducacion (ejercicios isometricos): 

*Ejercicios de activacion sin movimiento (apretar pelota entre rodillas, progresion apretar entre tobillos)

*Trabajo de la musculatura profunda del abdomen

         Pallof Press

Deag bug, pallof press, planchas

    -Fase 3 Readaptacion (excentricos y campo): 

*Introduccion de ejercicios excentricos

*Vuelta progresiva a la carrera, cambios de direccion y finalmente, el gesto tecnico deportivo.

   Para fortalecer zona inguinal y prevenir o tratar la pubalgia, el protocolo de Copenhagen  es el estandar de oro actual en medicina deportiva. Se trata de trabajo excentrico, que fortalece en alargamiento. Rutina:

-Nivel 1: isometrico corto: tumbado de lado pierna doblada 90º y apoya la rodilla sobre un banco, la pierna de abajo queda libre. Elevar cadera del suelo hasta que el cuerpo esta alineado. 3 series de 20-30seg por cada lado.

-Nivel 2: Dinamico corto, igual que el anterior con apoyo de la rodilla, subir y bajar cadera de forma controlada, la pierna de abajo debe tocar el suelo ligeramente y volver a subir pegandose a la parte inferior del banco, 3 series de 10-12 repeticiones

-Nivel 3 Dinamico largo: tumbado de lado pero esta vez apoya el tobillo de la pierna de arriba sobre el banco (brazo palanca mas largo), elevar todo el cuerpo hasta que quede recto , sube y baja la pierna de abajo de forma fluida. Empezar con una serie de 8 repeticiones, y progresar hasta 3 series de 15 repeticiones.

   Ejercicios complementarios: equilibrar con abdomen y gluteos

-Dead bug: bajar brazo y pierna contraria tumbado boca arriba

-Plancha en aduccion, en plancha lateral apretar un balon de espuma entre las rodillas

-Puente de gluteo: elevar pelvis manteniendo un balon o un aro o bloque entre las rodillas para activar aductores ademas de gluteos.

-Sliding lateral lunge: con un deslizador en un pie (slider o alfonbra deslizamiento) abrir pierna lateralmente y recoger con fuerza.

   Holmich hizo un protocolo, y Bisciotti actualiza el modelo clasico integrando el control motor y la pliometria, estableciendo 5 niveles:

1 Isometricos, analgesia y reclutamiento, Squeeze test a diferentes angulos 0,45, 90º

2 Isotonico: fuerza estructural, Copenhagen adduction  (version corta palanca desde rodilla)

3 Control Motor: estabilidad lumbopelvica, Dead bug, Bird-Dog manteniendo pelvis neutra

4 Dinamico: Energia elastica, Zancadas laterales y sentadillas bulgaras

5 RTS (return to Sport): potencia, Carrera con cambios de direccion y golpeo de balon progresivo.

   Los ejercicios de Copenhagen son los de mayor evidencia para prevenir y tratar pubalgia, reduce riesgo lesion de aductores 41%.

   Recomendaciones:

-Frecuencia: realiza estos ejercicios 2 o 3 veces en semana , nunca en dias consecutivos si hay dolor

-Regla del dolor: no debes superar el nivel 3 sobre 10 de dolor durante el jercicios , y al dia siguiente no debe doler mas (si duele mas reducir intensidad y repeticiones si es necesario).

-La clave es el control: el movimiento debe ser lento y controlado, especialmente al bajar

   Bibliografia:

-Pubalgia denominada hoy Groin Pain Syndrome o dolor inguinal en el deportista, Acuerdo de Doha (2015) pero con actualizaciones clave en los ultimos años (2023-2025)

Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes, Weir A, et al (2015) publicado en british journal of sports medicine. Clasifica la pubalgia en 4 entidades: relacionada con aductores, el iliopsoas, el canal inguinal y el pubis, la fisioterapia debe dirigirse a la entidad o entidades afectadas.

-Optimizing conservative managemente of groin pain in athletes: insights from narrative review. Bisciotti GN, et al (2025) publicado en MDPI life o Pubmed. Confirma que el ejercicio activo y la terapia multimodal son la piedra angular . Reporta una tasa de exito del 70-90% en el retorno al deporte, destaca que los programas de fortalecimiento del core y aductores reducen el dolor entre un 50-80% en solo 6 semanas.

-Return to sport after conservative versus surgical treatment for pubalgia in athletes : a systematic review. Schopgens A, et al, 2023/2024, revision sistematica. la cirugia puede ser ligeramente mas rapida en casos muy especificos de ddeportistas de elite, la fisioterapi debe ser siempre la primera opcion. El protocolo de fisioterapia activa como el de Holmich, muestra resultados excelentes a largo plazo sin los riesgos de una intervencion.

-Control del dolor, Isometricos con evidencia alta

-Protocolo Holmich evidencia muy alta en fortalecimiento excentrico de aductores y estabilidad lumbopelvica

-Biomecanica: evidencia alta , Corregir tecnica de carrera y los cambios de direccion

-Terapia manual evidencia moderada, util solo como complemento al ejercicio para mejorar movilidad.