Alteracion de la sensibilidad

    La alteracion de la sensibilidad (parestesia, hipoestesia, disestesia, hiperestesia) es un motivo de consulta frecuente que requiere un abordaje sistematico para diferenciar entre patologias banales y afecciones neurologicas graves.

   Causas principales:

   Las causas se clasifican segun el nivel de la lesion en el sistema nervioso:

-Sistemicas (metabolicas): Diabetes mellitus (causa numero uno de polineuropatia), deficit de vitamina B12, alcoholismo e hipotiroidismo.

-Compresivas (focales): hernias discales (radiculopatia), sindrome tunel carpiano (atrapamiento periferico)

-Infecciosas y inflamatorias: virus de Varicela Zoster (neuralgia postherpetica), Guillain Barre, Esclerosis Multiple

-Vasculares: Ictus o isquemia arterial periferica

   Diagnostico y Valoracion:

   El diagnostico debe ser escalonado priorizando la clinica sobre la imagen.

   Anamnesis: mapa de la zona, tiempo de evolucion, sintomas motores asociados. Diferenciar patron dermatomico versus periferico.

   Exploracion fisica: 

-Test de sensibilidad termica

-Test tactil (monofilamento) y dolorosa ( pin-prick). 

-Localizar el nivel de la lesion: electromiografia, estudios de conduccion nerviosa para confirmar neuropatia periferica o atrapamiento

-Analitica: glucemia, HbA1c, vitamina B12, funcion renal y tiroidea, para descartar causas metabolicas tratables.

-Neuroimagen: resonancia magnetica de columna o cerebral, identificar compresiones medulares o placas de desmielinizacion.

   Tratamiento con Evidencia Alta:

   El tratamiento se divide en el manejo de la causa subyacente y el control del sintoma (dolor neuropatico):

     A. Fisioterapia y Terapia Ocupacional:

-Neurodinamia: restaurar la movilidad nerviosa y la normalizacion de la respuesta sensorial mediante estimulos fisicos. Alta evidencia en patologias compresivas. Ejercicios de deslizamiento y tension que mejoran la vascularizacion del nervio y reducen la mecanosensibilidad (el dolor al movimiento).

-Ejercicio terapeutico y Desensibilizacion. Recomendacion fuerte en guias clinicas para el dolor neuropatico. Exposicion gradual a texturas y presiones para reducir la alodinia (dolor ante estimulos no dolorosos). El ejercicio aerobico de baja intensidad tambien ha demostrado mejorar la regeneracion nerviosa en neuropatía metabolicas.

Paciente con lesion nerviosa del nervio radial que presenta alodinia y gran dolor. En este caso demostramos que con flossing o terapia de bandas compresivas, no hay dolor incluso con presiones y golpeteo.

-Terapia Espejo: nivel 1 para la recuperacion sensorial y motora post ictus y en el sindrome de dolor regional complejo. Engañamos al cerebro mediante retroalimentacion visual del miembro sano, ayudando a reorganizar la corteza somatosensorial. La entrada visual puede anular la sensacion dolorosa. Duración del protocolo: 4-8 semanas. Frecuencia: sesiones diarias de 15-30 min (pueden ser en casa). Mejora  dolor, funcion y disminucion de alodinia. Puntos clave: uso precoz (lo antes posible, fase aguda), consistencia (diaria y estricta), enfoque multimodal (combinada con ejercicios y farmacos). Efectos signiticativos a los 1-2 meses de tratamiento.

-Terapia movimiento inducido por restriccion (CIMT), nivel 1, forzar el uso del miembro con alteracion sensorial o motora restringiendo el miembro sano, lo que potencia neuroplasticidad.

Forzando al paciente a usar el lado afecto, restringiendole el sano ( por ejemplo apoyando mano sana en mesa, o sujetando algo).

   Terapia ocupacional:

   Se centra en la reeducacion sensorial y la adaptacion funcional para prevenir lesiones por falta de sensibilidad:

-Reeducacion sensorial (protocolo Dellon), evidencia A en lesiones de nervios perifericos de la mano. Fase 1 o temprana: localizacion del toque y vibracion. Fase 2 o tardia: identificacion de texturas, formas y objetos (estereognosia). Protocolo Dellon es el estandar de oro en la rehabilitacion de la mano tras una lesion nerviosa o neuropatia compresiva, su base cientifica  radica en la neuroplasticidad: el cerebro debe ser entrenado para reconocer de nuevo las señales que le llegan. Dos fases que dependen de la regeneracion nerviosa:

   Fase 1: Reeducacion sensorial temprana, se inicia cuando el paciente aun no tiene sensibilidad tactil fina, pero comienza a percibir la vibracion (test de diapasones) o el toque profundo. Los objetivos son: mantener la representacion de la mano en el mapa cerebral (evitar atrofia cortical),  diferenciar entre el tacto constante y tacto en movimiento.

   Ejercicios:

-Localizacion del toque: el terapeuta o paciente toca con ojos abiertos, una zona de la mano con la punta de un lapiz o un monofilamento. El paciente observa el estimulo, luego cierra los ojos e intenta señalar donde fue tocado.

-Estimulacion con vibracion: uso de un diapason de 30Hz (vibracion grosera) y posteriormente de 256Hz (vibracion fina). Se desplaza  por la zona afectada para que el cerebro identifique el trayecto del nervio

-Discriminacion del movimiento:  se desliza un objeto romo por la piel. El paciente debe identificar  con los ojos cerrados si el objeto se mueve de distal a a proximal (de los dedos a muñeca) o viceversa.

    Fase 2: Reeducacion sensorial tardia:

   Comienza cuando se recupera la percepcion de la punta de los dedos y la discriminacion entre dos puntos es menor a 15mm. Objetivos: recuperar estereognosia (identificar objetos al tacto) y normalizar la discriminacion de texturas y formas.

   Ejercicios fase 2:

-Discriminacion de Texturas: tablero con diferentes materiales (terciopelo, lija fina, lija gruesa, seda , algodon).

-Paso A: tocar con ojos abiertos para asociar textura y vista

-Paso B: intenta identificar la textura con ojos cerrados

-Identificacion de formas y tamaños:

   -Uso de figuras geometricas pequeñas (circulos , cuadrados, triangulos) de madera  o plastico

   -El paciente debe manipular la figura entre los dedos afectados y describir sus angulos o bordes sin mirar

-Busqueda en baños de contraste secos: llenar recipiente con arroz , lentejas, o arena, se esconden objetos pequeños (monedas, clips , llaves). El paciente debe encontrar y nombrar el objeto sumergiendo la mano, confiando unicamente en el tacto.

   Para que exista cambio cortical, la practica debe seguir estas reglas:

-Frecuencia: 2-4 veces al dia

-Duracion: sesiones cortas de 10-15 minutos para evitar fatiga sensorial y la frustacion

-Ambiente: deb e ser un lugar silencioso y sin distracciones para maximizar la concentracion en el estimulo.

-Siempre pasar de ojos abiertos (aprendizaje visual) a ojos cerrados (consolidacion sensorial). 

   Consideraciones sobre la sensibilizacion: si el paciente presenta alodinia, antes de Dellon se debe aplicar una jerarquia de texturas para normalizar el umbral del dolor, comenzando por seda, algodon y progresando hacia materiales mas rugoso como el velcro o el cepillado

-Entrenamiento en estrategias de Compensacion:  recomendacion fuerte para la seguridad del paciente. Uso de termómetro para el agua, mangos engrosados para evitar puntos de presion excesiva y proteccion visual de la zona anestesiada para evitar quemaduras o cortes accidentales.

-Terapia del movimiento inducido por restriccion

-Adaptar el entorno

     B. Control Farmacologico:

-Gabapentinoides

-Antidepresivos

-Inhibidores de la recaptacion de serotonina y noradrenalina

     C. Intervenciones no farmacologicas:

-Control glucemico estricto

-Descompresion quirurgica

-Suplementación: en deficit de vitamina  B12 y B1

     Bibliografia:

-Dellon A. L 1997/2012, establecio protocolos reeducacion sensorial temprana y tardia

-Thieme H. et al (2018), Mirror therapy for improving motor function after stroke. Efectos significativos en reduccion del dolor y la normalizacion de la sensibilidad en pacientes post ictus y con sindrome de dolor regional complejo

-Spicher C. J et al (2015/2020) Somatosensory rehabilitation of pain, Spicher es el maximo exponente de rehabilitacion somatosensorial del dolor, tratamiento de alodinia mediante la estimulacion de zonas de sensibilidad normal para calmar las zonas alteradas.

-Moseley G. L (2006-2012), Graded motor imagery for pathologic pain: A randomized controlled trial. Moseley demostro con ensayos clinicos aleatorizados que este proceso sensorial es superior a los tratamientos convencionales para tratar alteraciones sensoriales dolorosas y parestesias persistentes.