Paralisis Nervio Radial

    Paralisis del nervio radial, a menudo llamada mano caida , ocurre cuando hay una interrupcion en la transmision nerviosa a lo largo de este trayecto. El nervio radial es el encargado de la extension de la muñeca, de los dedos y la sensibilidad de la parte posterior de la mano. Tambien musculos extensor corto y el largo del pulgar, y abductor largo del pulgar. Abductor largo saca el pulgar hacia afuera, extensor corto extiende  la base del pulgar (articulacion MCF) y extensor largo del pulgar (extiende punta del pulgar (articulacion interfalangica) que hace el signo del OK o de hacer autostop.

   Diagnostico:

-Exploracion fisica y valoracion de fuerza y sensibilidad del territorio del nervio radial. En caso de atrapamiento podemos utilizar test neurodinamicos del nervio radial. Tambien observamos signos: mano caida, no puede hacer gesto autostop, no puede separar el pulgar del resto de los dedos de forma lateral. el pulgar tiende a quedarse caido. 

-Electromiografia

    Causas de la lesion del nervio radial:

   El nervio radial es especialmente vulnerable en el brazo debido a su recorrido pegado al hueso del humero:

-Compresion externa: a famosa paralisis del sabado noche (presion prolongada  sobre el brazo, a menudo por quedarse dormido sobre el, muy comun tras una noche de fiesta).

-Fracturas oseas: fracturas de la diafisis del humero

-Uso de muletas axilares, una mala tecnica puede comprimir el nervio en la axila.

-Atrapamientos: sindrome tunel radial o del supinador, lugares de conflicto por los que discurre el nervio y puede ser atrapado

   Tratamiento con Evidencia Nivel A:

   El objetivo principal es evitar la atrofia muscular, mantener el rango de movimiento y reeducar la funcion nerviosa.

1 Control del dolor y edema: en fases agudas reducir inflamacion si hubo traumatismo.

2 TENS para el manejo del dolor neuropatico

3 Posicionamiento y ortesis o ferula dinamica o estatica: sin una ferula la muñeca caera y estirara los extensores y acortara flexores, provocando rigidez. Ferula dinamica o estatica mantienen la muñeca en una posicion funcional (extension de 20-30º) para que la mano sea util durante el dia, aunque tambien hay que ir retirandola e ir luchando contra la gravedad para recuperar la fuerza, principalmente al realizar los ejercicios de rehabilitacion que veremos mas adelante en videos, y para actividades de la vida diaria como comer o peinarse. De noche tambien esta indicada para mantener movilidad y evitar rigidez.

        Férula dinámica para trabajo de dedos

4 Electroestimulacion muscular (EMS)  para musculos denervados, se utilizan pulsos de larga duracion para mantener el trofismo (tambien combinado con ejercicio pocas repeticiones pero intensas 5-10 repeticiones para no entrar en fatiga). Y ademas si se combina con Biofeedback, que detecta actividad electrica y la transforma en señal visual. Se puede usar estimulacion electrica gatillada: el paciente intenta extender la muñeca mirando el biofeedback, cuando alcanza un umbral minimo de esfuerzo voluntario, la maquina se dispara (EMS) y completa la contraccion de forma potente. Esto refuerza masivamente el aprendizaje del cerebro. Beneficios de usar EMS y Biofeedback:

-Neuroplasticidad: ayuda a identificar y reconectar con los musculos extensores.

-Motivacion: el paciente ve que algo esta ocurriendo, ve la actividad de forma visual (en otros aparatos con señal acustica)

-Reeducacion: permite aprender a aislar el movimiento de extension sin compensar con otros musculos. 

-Ademas el biofeedback permite al paciente ser capaz de reclutar mas unidades motoras y asi conseguir una mayor funcion o activacion que sin utilizarlo.

         Biofeedback y EMS, en este caso también con BFR. Con ejercicio activo.

5 Neurodinamica: movilizacion neural, tecnicas que buscan deslizar el nervio a traves de sus puntos de atrapamiento para mejorar su vascularizacion y reducir mecanosensibilidad. Muy util cuando la causa es atrapamiento nervioso.

        Movilización nervio radial

   6 Blow Flow restriction BFR:

   Añadir Blow Flow restriction o entrenamiento por oclusion en una lesion de nervio radial es una estrategia de clase A y vanguardia. Especialmente util porque permite generar hipertrofia y ganar fuerza utilizando cargas muy bajas (20-30%), ya que estos pacientes tienen poca fuerza y les impide trabajar a cargas altas, ideal en musculo debil o denervado y no puede soportar grandes cargas.

   El objetivo del BFR en mano caida  (neuropatia) crea un entorno hipoxico y una acumulacion de metabolitos que logran liberacion de hormona del crecimiento y otros factores (visto en entrada de blog de Blow flow restriction), y se reclute unidades motoras de tipo 2 (fibras rapidas), incluso sin hacer un esfuerzo mecanico alto.

   Parametros:

-Cerca de la axila

-Presion de oclusion (LOP): se recomienda oclusion de entre el 40% y el 80% de la presion total de oclusion del flujo arterial.

-Carga de trabajo 20-30% de la capacidad maxima de fuerza del paciente. 30*15*15*15 repeticiones descansando 30 seg entre serie, trabajando ejercicios de extension muñeca, y el mismo numero de series y repeticiones para extension de dedos y pulgar. El número de repeticiones y series se puede modificar para no fatigar, o las últimas repeticiones sin esfuerzo activo.

   Precaucion: si el paciente aun tiene compresion o sintomas de compresion, no aplicar. Aumentara hormigueo y sintomas sensitivos.

   El BFR se combina con EMS (electroestimulacion) incluso con biofeedback y maximiza los resultados, ya que conseguimos mas control y mejor contraccion. Y es el gold estándar en prevención de atrofia.

   

   Ejercicios:

   A continuacion expondre los ejercicios que mas activan extensores de muñeca y dedos, y extensores corto y largo y abductor largo del pulgar (estos ultimos por rama profunda del nervio radial, llamada nervio interoseo posterior).

  Ejercicios que más activan extensores muñeca

      

        Ejercicios para extensores y abductor del pulgar.

-Ejercicios de movilizacion para mantener movilidad, y asistidos y autoasistidos, y activos para ir recuperando fuerza y movilidad activa.

      Caso 1, lesión tras fractura húmero, necesito transferencia del nervio sural, recuperación total:

        Lesión nervio radial grado 0-1

         Ejercicios grado 1-2

         Nervio radial grado 2

      Caso 2, lesión nervio tras corte con cristal, buena recuperación:

        Progresión en ejercicios

    Caso 3, lesión nervio radial sin actividad al inicio, tras lesión codo y cirugia

   Resumen de tratamiento nivel A para paralisis del nervio radial, basado en guias de practica clinica y revisiones sistematicas de alta calidad, se centra en tres pilares:

-Ortesis de extension: ferula dinamica o estatica (sin olvidar trabajo activo frecuente sin ellas)

-Educacion  y manejo activo (ejercicio terapeutico): mantener el rango de movilidad, no olvidar fuerza de prension y funcionalidad de mano aunque depende de otros nervios y se suele perder por desuso. Al inicio del mas minimo nivel de actividad trabajo activo y activo asistido con biofeedback y EMS

-Electroterapia especifica: TENS (dolor neuropatico) y EMS (pulsos de larga duracion mas de 100ms). Combinado con biofeedback y BFR mejor y más eficaz.

-Movilización neural: principalmente en compresiones nerviosas (mejora flujo sanguineo intraneural y adherencias. Aunque tambien es util en el resto de lesiones.

  Dato clave: la mayoria de estudios indican que el pronostico de recuperacion es excelente si se inicia este protocolo de fisioterapia de forma temprana, especialmente en casos de neuroapraxia.

   Pronostico y tiempos:

   El nervio periferico suele regenerarse a una velocidad aproximada de 1mm al dia, la recuperacion puede tardar de unas semanas (neuroapraxia), a varios meses (seccion o axonotmesis)

   En caso de fracaso o no conseguir funcionalidad, el Injerto del nervio sural suele dar muy buenos resultados tras rehabilitacion posterior similar a la comentada anteriormente.

   La efectividad de utilizar el nervio sural  (mas usado que el safeno) es generalmente alta, aunque es importante precisar que habitualmente se utiliza como injerto y no como transferencia directa de funcion motora. El nervio sural se usa como puente (injerto autologo). Se extrae un trozo de este nervio para rellenar el espacio dañado.

   Efectividad del injerto: se considera el gold standard para reconstruir defectos nerviosos largos (mayores a 3 cm) . Los estudios reportan una recuperacion motora util (grado M3 o M4) en aproximadamente el 70-80% de los casos, siempre que la cirugia se realice en los primeros 6 meses tras la lesion.

   Factores que determinan el exito:

-Edad: los jovenes una plasticidad neuronal mucho mayor y mejores tasas de regeneracion

-Tiempo de espera: si pasan mas de 12-18 meses , los musculos del antebrazo se atrofian y el injerto de nervio deja de ser efectivo. En estos casos, se prefieren las transferencias tendinosas.

-Longitud del injerto: cuanto mas corto  sea el puente de nervio safeno o sural, mejor sera el resultado final.

   Resultados esperados: buena extension de muñeca, suele ser lo primero en recuperarse. Extension de dedos moderada, extension pulgar variable. Se pierde de forma permanente la sensibilidad de la pierna en una zona pequeña  del pie o tobillo (al extraer el nervio sural y no estar presente).

   Hay cirujanos que prefieren las transferencias tendinosas (mover el tendon sano como el pronador redondo para que haga la funcion de extensor) porque los resultados son inmediatos (se ven en semanas), mientras que en el injerto de nervio hay que esperar meses a que el nervio crezca a traves del puente. Ademas de la larga rehabilitacion del nervio. Se suele usar el nervio sural antes que el safeno porque deja secuela sensitiva menos molesta.

   Rehabilitacion tras transferencia del Pronador Redondo (lesion nervio radial):

    El tendon del pronador redondo se desinserta y se une a los extensores del carpo para recuperar extension muñeca.

   Fase 1: Proteccion y cicatrizacion (semanas 1-4):

-Ferula postoperatoria: el brazo se mantiene en una posicion especifica: codo a 90º, antebrazo en pronacion y muñeca en extension (30º)

-Movilidad permitida: movimientos activos de las articulaciones interfalangicas para evitar rigidez, pero sin flexionar muñeca.

   Fase 2: Activacion y Sinergia (semanas 4-8):

  El cerebro aun cree que el pronador es rotador, hay que engañarlo

-Reentrenamiento muscular: se pide al paciente que intente pronar al antebrazo mientras intenta simultaneamente extender muñeca, la muñeca se elevara.

-Biofeedback: uso de espejos o electroestimulacion para que el paciente visualice la nueva funcion. O un dispostitivo biofeedback.

-Movilidad activo-asistida: Empezar a mover la muñeca hacia la extension sin resistencia, protegiendo siempre la flexion maxima para no estirar la sutura

   Fase 3: Fortalecimiento (semana 8-12):

-Retirada de ferula: empieza a usar el brazo para actividades ligeras de la vida diaria (comer, escribir)

-Fortalecimiento: ejercicios con bandas elasticas suaves o pelotas  de espuma

-Independencia: el objetivo final es realizar la extension de la muñeca de forma automatica sin tener que pensar en pronar.

  No hacer tension excesiva puede romper el tendon.

   Rehabilitacion tras injerto del nervio sural (o safeno menos frecuente):

El objetivo es proteger la union nerviosa y facilitar que los axones crezcan a traves del injerto.

   Fase 1: proteccion (semanas 1-4):

-Inmovilizacion: se suele utilizar una ferula para evitar tensiones en la zona de la sutura del injerto

-Control del edema: elevacion y vendaje compresivo suave

-Movilizacion distal: movimientos activos de los dedos del pie y tobillo para mantener el retorno venoso

   Fase 2: movilizacion y neurodinamica (semana  4 en adelante):

-Ejercicios de deslizamiento neural, una vez que el injerto este estable, se inician ejercicios para evitar que el nervio se adhiera a los tejidos circundantes.

-Desensibilizacion: utilizamos diferentes texturas para estimular si aparecen disestesiaS 

-Cicatriz: masaje de cicatriz y despegamientos

-Ir incorporando movimientos activo-asistidos y activos y conforme mejore resistidos.

   Bibliografia:

   -Effects of blood flow restriction and low-intensity health-promoting exercise on muscle mass and function. Ashraf S Gorgey, 2016 (actualizaciones en 2020). Publicacion Frontiers in Physiology archivesof physical medicine and rehabilitation. Demostro que la aplicacion de BFR junto con EMS puede atenuar la atrofia muscular drasticamente en casos de daño neurologico (especialmente en lesiones medulares y perifericas), superando los resultados de ambas tecnicas por separado.

-The use of surface electromyography in the re-education of peroneal nerve palsy. Tassinari M, et al. 2020, este estudio destaca como el biofeedback permiteal paciente ver la actividad electrica residual de los peroneos y el tibial anterior, lo que facilita la neuroplasticidad y la recuperacion del control motor cuando se combina con estimulos perifericos.

-Loenke JP , et al. 2012-2018 el autor con mas publicaciones sobre BFR, sus meta analisis confirman que el estres metabolico del BFR es suficiente para disparar la sintesis de proteinas incluso sin carga mecanica

-Slysz J , et al, 2016 publico en Journal of applied physiology un meta analisis sobre el uso de BFR para mitigar la atrofia muscular durante periodos de descarga o inmovilizacion.