Lesion nervio peroneo comun o ciatico popliteo externo (CPE): Pie caido
La lesion del nervio peroneo comun o nervio ciatico popliteo externo es la neuropatia mas frecuente del miembro inferior. Su ubicacion superficial a la altura de la cabeza del perone lo hace muy vulnerable a la compresion.
Causas:
El nervio se lesiona habitualmente por compresion externa o traccion:
-Compresion extrinseca: uso de yesos muy ajustados, cruzar las piernas de forma prolongada o dormir en posturas inadecuadas (dormir pierna al filo de la cama) de forma prolongada.
-Traumatismos: fracturas de la cabeza del perone o luxaciones de rodilla
-Iatrogenica: posiciones quirurgicas prolongadas o cirugias de rodilla o cadera
-Causas metabolicas: neuropatia diabetica
Musculos e inervacion:
Cuando el nervio se lesiona antes de dividirse afecta a dos ramas principales:
-N peroneo profundo: musculos tibial anterior, extensor largo dedos, extensor largo del dedo gordo, tercer peroneo. Se vera afectada principalmente dorsiflexion y extension de dedos.
-N peroneo superficial: musculos peroneo lateral largo y el lateral corto, se vera afectada la eversion.
Deficit sensitivo:
La perdida de sensibilidad (parestesias o anestesia) suele localizarse en:
-Cara lateral de la pierna (mitad inferior)
-Dorso del pie
-Primer espacio interdigital (zona clave para el nervio peroneo profundo)
Clinica:
La paralisis de dorsiflexores provoca pie caido en equino-varo, el paciente realizara marcha en stepage (elevando pierna para no chocar punta pie en suelo y al caer al suele cae con la punta del pie).
Tratamiento fisioterapia con evidencia cientifica clase A:
Protocolo de excelencia busca prevenir deformidades, mantener el trofismo y reeducar la funcion.
-Ortesis (antiequino): bitutor o ferula tipo rancho de los amigos para mantener el pie a 90º y permitir marcha segura. Pero retirarla a menudo para realizar ejercicios y asi ir recuperando fuerza.
-Electroestimulacion (EMS): en puntos motores del tibial anterior y peroneos para evitar la atrofia denervativa (podemos localizarlos con un pointer u otros dispositivos). Suele usarse bifasicasimetrica o monopolar de pulso largo con largo tiempo de contraccion (ms). Frecuencia 35-50Hz y ancho pulso 250-400 ms. Pocas contracciones, 6 segundos de contraccion y 12-18 seg de descanso para evitar fatiga.
-Movilizaciones: pasivas para evitar principalmente acortamiento de Aquiles. Y activo asistidas y activas para ir recuperando fuerza.
Ejercicios tibial anterior
-Biofeedback: lo usamos combinado con EMS y ejercicios, incluso con BFR, usando señales auditivas o visuales para que el paciente intente reclutar las fibras musculares remanentes. Estandar de oro junto a EMS y BFR para evitar atrofia.
-Neurodinamia: deslizamiento del nervio peroneo para mejorar movilidad, flujo y reducir mecanosensibilidad. 2 series de 10-15 repeticiones.
Movilización nervio ciático poplíteo externo-Blow flow restriction: como ya dijimos en paralisis del nervio radial, es una estrategia de clase A y vanguardia. Permite generar hipertrofia a bajas cargas (20-30% de 1RM), ideal para un musculo debil o denervado que no podra trabajar a altas cargas. Crea entorno metalobico que logra liberar hormona del crecimiento y otros factores (ver entrada blog , de blow flow restriction), y reclute unidades motoras tipo 2 (fibras rapidas), incluso sin hacer esfuerzo mecanico alto.
Parametros de seguridad y aplicacion: colocacion a nivel de la ingle, presion de oclusion (LOP): 40-80% de la presion total de oblusion del flujo arterial. Carga del 20-30% de la capacidad del paciente, en estos casos la capacidad maxima que tenga en estos momentos (neuropatia). 30*15*15*15 ejercicios de dorsiflexores tobillo, con banda si es posible. Si no tiene movimiento activo subida asistida y el paciente intenta frenar bajada. 30*15*15*15 de ejercicios de eversion, si no puede activo le ayudamos asistido y vuelta intentando frenar.
Tambien viene bien fortalecer resto musculatura de la pierna principalmente cuadriceps. Para un buen ambiente de recuperacion, es adecuado ademas realizar ejercicios aerobicos tipo bici (sino puede con pie , con las manos en pedalier).
Precauciones especiales:
Si hay compresion aun, o sintomas que empeoran como hormigueo o dolor lancinante, no aplicar la tecnica.
Combinacion BFR y Biofeedback y EMS (electroestimulacion): la combinacion BFR y EMS es estandar de oro en paralisis perifericas. Maximizas la recuperacion de la masa muscular.
BFR y EMS pueden mantener masa muscular incluso sin poder realizar trabajo activo, es la estrategia mas potente que existe actualmente en fisioterapia para frenar la atrofia en pacientes que no pueden realizar contracciones voluntarias.
Protocolo: BFR en raiz del miembro (en este caso ingle), presion de oclusion arterial 60-70%. EMS frecuencia de 35-50Hz con pulsos de larga duracion. Tiempo de oclusion 5-10min, contraccion 6-10 seg donde el paciente imagina movimiento, reposo de 10-15 seg, se puede realizar diariamente o 3 veces en semana.
Tener en cuenta contraindicaciones, expuestas en la entrada del blog de BFR donde estan todos los protocolos e indicaciones.
Casos clínicos:
Tras COVID grave
Tras intervención quirurgica
Tras fractura tibia-perone intervenida
Tras estenosis severa y cirugia
Pronostico:
Segun lesion, vista en EMG (electromiograma). La velocidad de regeneracion nerviosa es de 1mm al dia.
Cuando la recuperacion neurologica no es exitosa tras un periodo de espera razonable (6-12 meses de evolucion evaluados con EMG), la cirugia reconstructuva ofrece soluciones excelentes para eliminar el uso de ferulas de por vida. 3 vias de actuacion:
1 Transferencia nerviosa (neurotizacion).
Sacrificar una rama de un nervio sano cercano para conectarla al nervio peroneo. Nervio donante habitual ramas del nervio tibial (inerva gemelos y soleo), se toman ramas motoras del nervio tibial destinadas al musculo flexor largo del dedo gordo o al soleo y se suturan al nervio peroneo profundo. si tiene exito se recuperael control voluntario y la masa muscular del tibial anterior. Nath et al 2010 reportan exitos notables con transferencias del nervio tibial al peroneo.
2 Injerto nervioso:
Si el nervio tiene un segmento dañado pero los extremos son viables, nervio donante el nervio sural (es sensitivo de la parte posterior de la pierna). el paciente pierde sensibilidad en el borde externo del pie pero gana un puente para que los axones regeneren hacia al pie.
3 Transferencia tendinosa:
La opcion mas comun y fiable cuando la lesion nerviosa es irreversible y pasa mucho tiempo. Se basa en mover un musculo que funciona a una nueva posicion para que haga el trabajo del que esta paralizado.
El tendon del tibial posterior es el musculo que normalmente hace la inversion y flexion plantar, es el donante ideal porque tiene una potencia similar al tibial anterior.
Tecnica de Bridle es la mas avanzada, se transfiere el tendon del tibial posterior a traves de la membrana interosea y se inserta en el dorso del pie (habitualmente en el segundo o tercer cuneiforme). A menudo se combina con el tendon del peroneo lateral largo para dar estabilidad lateral. El paciente deja de tener el pie caido. Debemos entrenar al paciente para que el cerebro aprenda que el impulso de bajar el pie o llevarlo hacia adentro, ahora es impulso para subir el pie. Utilizaremos biofeedback y EMS.
Las tres cirugias necesitan rehabilitacion utilizando biofeedback y EMS con ejercicio y si es necesario BFR.
Tiempo de recuperacion tras las cirugias: muy lento en transferencias nerviosas, rapido en transferencia tendinosa.
Requisitos: en transferencia nerviosa placa motora del musculo aun viable, en tendinosa: musculo donante fuerte y buena movilidad pasiva de tobillo
Control motor: Puede ser mas natural en transferencia nerviosa, en transferencia tendinosa requiere reeducacion cortical intensa
Riesgo: puede fallar la reinervacion en transferencia nerviosa, en transferencia tendinosa alta tasa de exito.
Fisioterapia en transferencia tendinosa:
1 Fase proteccion inmovilizacion 3-4 semanas
2 Reeducacion (fase activa) aprender a activar tibial posterior, usando biofeedback e integrarlo.
Bibliografia:
-Effects of blood flow restriction and low-intensity health-promoting exercise on muscle mass and function. Ashraf S Gorgey, 2016 (actualizaciones en 2020). Publicacion Frontiers in Physiology archivesof physical medicine and rehabilitation. Demostro que la aplicacion de BFR junto con EMS puede atenuar la atrofia muscular drasticamente en casos de daño neurologico (especialmente en lesiones medulares y perifericas), superando los resultados de ambas tecnicas por separado.
-The use of surface electromyography in the re-education of peroneal nerve palsy. Tassinari M, et al. 2020, este estudio destaca como el biofeedback permiteal paciente ver la actividad electrica residual de los peroneos y el tibial anterior, lo que facilita la neuroplasticidad y la recuperacion del control motor cuando se combina con estimulos perifericos.
-Loenke JP , et al. 2012-2018 el autor con mas publicaciones sobre BFR, sus meta analisis confirman que el estres metabolico del BFR es suficiente para disparar la sintesis de proteinas incluso sin carga mecanica
-Slysz J , et al, 2016 publico en Journal of applied physiology un meta analisis sobre el uso de BFR para mitigar la atrofia muscular durante periodos de descarga o inmovilizacion.
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