Alteraciones de la Alineacion de la Rotula
Tratar una alteracion en la alineacion de la rotula (patela) requiere un enfoque muy especifico, ya que la direccion del desplazamiento determina que musculos debemos fortalecer y cuales debemos estirar.
En fisioterapia y traumatologia , el objetivo principal es restaurar el tracking o recorrido rotuliano dentro del surco femoral.
Tipos de alteraciones de alineacion:
1. Alteraciones verticales (Rotula alta y baja):
Estas condiciones suelen estar relacionadas con la longitud del tendon rotuliano o desequilibrios de tension mecanica.
ROTULA ALTA: la rotula se situa por encima de su posicion normal. Es mas propensa a la inestabilidad y las luxaciones.
Causas:
-Factores congenitos:
Tendon rotuliano excesivamente largo, es la causa principal.
Desarrollo oseo durante la pubertad: sobrecrecimiento del tendon en relacion al femur
Displasia de la troclea: malformacion en el surco del femur que no permite que la rotula se asiente correctamente.
-Factores Mecanicos y musculares:
Hipertonia de cuadriceps: excesivamente tenso o corto puede ejercer traccion constante hacia arriba
Desequilibrios musculares: la debilidad de ciertos musculos estabilizadores puede alterar la tension del aparato extensor, permitiendo que la rotula ascienda.
-Causas secundarias o adquiridas:
Secuelas de lesiones infantiles: Osgood Schlatter o Sinding larsen Johansson pueden alterar la longitud final del tendon o la posicion de la rotula
Traumatismos, una rotura del tendon rotuliano que no cicatriza correctamente o que se repara con demasiada tension puede elevar rotula
Complicaciones quirurgicas: raras ocasiones, tras cirugías de rodilla como reconstrucciones de ligamento cruzado, donde se use parte del tendon rotuliano, la altura de la rotula se puede afectar
Enfermedades neuromusculares: paralisis cerebral, espasticidad puede provocar una migracion superior de la rotula.
Tratamiento: enfoque en fortalecer el cuadriceps (especialmente en rangos finales de extension) y mejorar el control neuromuscular para evitar que la rotula se salga del carril al flexionar.
Aunque siempre debemos tratar la causa para obtener unos buenos resultados, el exito depende de el problema, si es de partes blandas (musculos y ligamentos) o estructural (huesos):
-Si la causa es Desequilibrio muscular: fortalecer cuadriceps principalmente vasto interno, biofeedback y electroestimulacion se pueden usar para conseguir buena activacion. Estiramiento de la fascia lata y el retinaculo lateral.
-Si la causa es factores mecanicos (rotula alta o angulo Q): vendaje funcional (McConell) durante ejercicio, rodilleras de centraje rotuliano en C o U que no sean rígidas y evitan que la rotula se desplace
-Plantillas: si la causa es un pie plano y ejercicios fortalecimiento del pie.
-Si la causa es alteracion osea grave: cirugia realineacion o reconstruccion del ligamento patelofemoral medial.
-ROTULA BAJA: la rotula esta mas abajo de lo normal, a menudo por retraccion del tendon tras cirugias o traumatismos. Es menos comun, pero a menudo esta asociada con problemas mas graves, como limitacion de la movilidad articular, y el dolor anterior de rodilla.
Las causas de la rotula baja pueden ser congenitas o mas frecuentemente adquiridas debido a traumatismos o procedimientos quirurgicos. La causa mas frecuente de la rotula baja adquirida es la Artrosis fibrosis (cicatrizacion excesiva) o las complicaciones despues de una cirugia de rodilla (por ejemplo tras protesis de rodilla).
1 Tras cirugia de protesis total de rodilla , principal etiologia de la rotula baja adquirida, las causas quirurgicas son multifactoriales e incluyen:
--Acortamiento del tendon rotuliano: la causa directa de la patela baja es el acortamiento o retraccion del tendon rotuliano. Esto puede deberse a :
-Fibrosis postoperatoria (artrofibrosis) en la parte anterior de la rodilla, especialmente alrededor del tendon rotuliano y grasa de Hoffa, que lo tracciona hacia abajo.
-Tecnica quirurgica: reseccion excesiva de la grasa de Hoffa o una incorrecta tension o balance de los ligamentos en la cirugia.
-Retraso de la movilizacion: la inmovilizacion prolongada o un retardo en el inicio de la rehabilitacion posoperatoria puede contribuir a la rigidez y a la retraccion de las partes blandas.
-Pseudopatela baja: esta es una condicion relacionada donde el tendon no esta acortado, sino que la interlinea articular sube (elevacion de la interlinea articular debido al uso de implantes protésicos demasiado gruesos (inserto tibial grande o corte tibial insuficiente).
2 Tras trauma o lesion:
-Inmovilizacion prolongada: despues de fractura de tibia o de rotula que requiera inmovilizacion con yeso o ferula durante mucho tiempo, puede desarrollarse una rigidez y acortamiento del tendon rotuliano
-Reparacion del tendon: una cirugia para reparar una rotura del tendon rotuliano o del tendon del cuadriceps puede si el tendon se sutura con demasiada tension resultar en rotula baja.
3 Condiciones inflamatorias:
-Artritis inflamatoria: condiciones como la artritis reumatoide, aunque menos comun pueden causar fibrosis y contractura de las estructuras periarticulares que contribuyen al descenso de la rotula.
Causas congenitas: en raras ocasiones, la rotula baja puede estar presente desde el nacimiento, aunque a menudo se manifiesta y se diagnostica mas tarde
-Desarrollo anormal: alteracion en el desarrollo fetal puede llevar a una longitud anormal del tendon rotuliano o a la contractura de los tejidos blandos circundantes
-Asociacion con sindromes: puede estar asociada con algunos sindromes geneticos o displasias esqueléticas.
Consecuencias de una rotula baja:
-Limitacion de la extension y flexion: la rotula se atasca prematuramente lo que limita la capacidad de doblar y estirar completamente la rodilla
-Dolor anterior de rodilla: el maltracking y la presion anormal en el cartilago de la rotula causan dolor.
-Dificultad quirurgica: si se requiere una cirugia e protesis de rodilla, la rotula baja dificulta enormemente el abordaje quirurgico y la eversion (volteo) de la rotula para acceder al femur y la tibia.
Tratamiento: movilizaciones manuales superiores de la rotula y estiramiento intensivo de la cadena anterior para reducir la presion sobre la articulacion femoropatelar.
-Si la causa es fibrosis post quirurgica (artrofibrosis). movilizacion precoz, movilizaciones pasivas usando flossing. Y ejercicios excentricos, si falla tras 3-6 meses se realiza artrolisis para limpiar tejido cicatricial y liberar la rotula.
Artrofibrosis que no necesito cirugía, tras prótesis de rodilla. Buen resultado-Si la causa es acortamiento del tendon: ejercicios excentricos, estiramientos del cuadriceps, cargas controladas. Si falla en casos extremos puede ser necesaria cirugia de elongacion.
-Hipertrofia o espasmo del cuadriceps: puncion seca, calor profundo (Diatermia)
A diferencia de rotula alta, la baja es mas propensa a causar una perdida permanente de la flexion y un desgaste acelerado del cartilago inferior.
2. Rotula Desplazada (lateralizacion o medializacion):
Es el problema mas comun, especialmente hacia afuera (lateralizacion).
-ROTULA EN DESPLAZAMIENTO EXTERNO (lateral): el vasto lateral tira con mucha fuerza o la cintilla iliotibial esta muy tensa, mientras que el vasto interno (VMO) esta debil.
Tratamiento: Fortalecimiento cuadriceps intentando focalizar en vasto interno, estiramiento de la fascia lata y uso de vendaje funcional (Mcconell por ejemplo) para centrar la rotula hasta conseguir fortalecer. Tambien se pueden realizar estiramientos de tensor fascia lata y vasto externo.
Vendaje McConell en desplazamiento lateral rotula-Si la causa es debilidad del vasto medial oblicuo: sentadillas cortas (0-30º) con pelota entre rodillas para activar aductor y el vasto medial simultaneamente. Tambien electroestimulacion y si es posible con biofeedback con los ejercicios.
-Si la causa es la tension del retinaculo lateral o cintilla iliotibial: movilizacion patelar medial, puncion seca o estiramiento del tensor de la fascia lata. Tambien podemos realizar excentricos del tensor fascia lata.
-Si la causa es una alteracion de la pisada (pronacion ), el tratamiento de leccion es el uso de plantillas y fortalecimiento del tobillo-pie y gluteo medio.
-Si la causa es factores estructurales (angulo Q aumentado o displasia): vendaje McConell durante ejercicios, rodilleras con centrador lateral no rígidas, con rodete en forma de J. Si el tejido externo esta extremadamente acortado puede ser necesaria cirugia.
Tras segunda intervención por desplazamiento lateral y posible aflojamiento, recambio rotula y prótesis aún rotula baja, tratamiento fortalecer, Excéntricos, vendaje McConnell, movilización, muy buenos resultados y disminución dolor.--ROTULA EN DESPLAZAMIENTO INTERNO (medial): menos frecuente y suele ser consecuencia de una sobrecorreccion quirurgica. Tambien congenito segun forma condilo femoral.
-Si la causa es hipertonia del vasto medial: puncion seca, estiramientos de aductores, o masaje descarga
-Si la causa es debilidad del vasto lateral y gluteo medio: fortalecer vasto lateral, extension rodilla con la punta del pie rotada ligeramente adentro, y fortalecimiento gluteo medio.
-Si la causa es rigidez del retinaculo medial: movilizacion lateral de la rotula, vendaje funcional (taping) o McConell)
Diagnostico:
-Historia del paciente y examen fisico:
Signo de la " J": el medico observamos la rodilla mientras extiendes, si la rotula se desplaza bruscamente hacia afuera al final de la extension ("J" invertida), es un signo claro.
Test de aprehensión: intentar desplazar la rotula hacia el exterior con el pulgar, el paciente siente que la rotula se va a salir y contrae cuadriceps como defensa
Angulo Q: se mide el angulo entre el musculo cuadriceps y el tendon rotuliano. Un angulo excesivo (comun en mujeres con anchura de pelvis) predispone a que la rotula sea tirada hacia afuera.
Palpacion y crepitacion: se busca dolor en los bordes de la rotula y se detectan chasquidos o sensacion de roce al mover articulacion.
Sintomas comunes :
Signo butaca: dolor al estar mucho tiempo sentado con las rodillas flexionadas.
Inestabilidad, sensacion de que la rodilla se va o falla , especialmente al bajar escaleras
Dolor anterior difuso en la parte delantera de la rodilla que empeora al agacharse o subir escaleras o cuestas.
-Radiografias midiendo indice Caton-Deschamps o indice de Blackburn-Peel. Indice Insall Salvati.
-TAC
-Resonancia magnetica
Tratamiento clase A:
Debe ser progresivo y evitar dolor agudo
Fase inicial: control de inflamacion y activacion:
-Isometricos de cuadriceps: apretar rodilla contra una toalla enrollada bajo el hueco poplíteo (mantener 5-10seg)
-Elevacion pierna recta (SLR): fortalece cuadriceps sin comprimir rotula contra femur.
Fase intermedia, Reequilibrio muscular:
-Sentadillas de rango corto (0-30º) es el rango donde la rotula sufre menos presion,
-Fortalecimiento del gluteo medio: fundamental si hay valgo de rodilla, lo que ayuda a desplazar la rotula hacia afuera.
-Tambien es adecuado fortalecer gluteo mayor para estabilidad pelvis: por ejemplo puente gluteo y progresion a una pierna.
Fase avanzada, propiocepcion:
-Ejercicios en superficies inestables, para que aprenda a estabilizar la rotula de forma automatica durante el movimiento. Tambien con ojos cerrados para mejorar aun mas la propiocepcion.
NOTA: Como ya hemos visto en cada tipo de desalineacion de rotula, lo importante es tratar e intentar corregir la causa para eliminar el problema definitivamente.
Recomendaciones:
-Calzado: uso de plantillas puede ser necesario si el desplazamiento de la rotula viene de un probmema de pisada (pie plano o prono).
-Ciclismo o deporte: ajustar la altura del sillin es critico, un sillin demasiado bajo aumenta drasticamente la presion en la rotula.
Comentarios
Publicar un comentario