Lesiones de menisco: Rehabilitacion

     Tratamiento para las lesiones de menisco:

   1 Tratamiento conservador (no quirurgico):

   Es el tratamiento inicial para muchas roturas, especialmente las degenerativas o las traumaticas sin sintomas mecanicos graves.

   Reposo relativo, aplicacion de frio los dos primeros dias y si es necesario medicamentos. Fisioterapia para la movilizacion y fortalecimiento progresivo de la rodilla. En las lesiones degenerativas la cirugia no debe ser la primera linea de tratamiento (Grado A) y la mayoria de los ensayos clinicos aleatorizados no encontraron diferencias significativas  en los resultados clinicosentre la cirugia (meniscectomia parcial artroscopica) y el tratamiento no quirurgico (grado A).

   2 Tratamiento Quirurgico (artroscopia de rodilla):

   Se utiliza cuando el tratamiento conservador falla o en casos de roturas especificas o sintomas mecanicos importantes. Los procedimientos mas comunes son:

-Sutura o reparacion meniscal: se cosen los fragmentos rotos para preservar el menisco. Se indica en roturas con potencial de cicatrizacion, generalmente en pacientes jovenes y en areas con buen suministro de sangre.

-Meniscectomia parcial (Quitar parte del menisco): se reseca solo el tejido dañado e irreparable. Se busca conservar la mayor cantidad de menisco posible, ya que la meniscectomia aumenta el riesgo de artrosis a largo plazo.

-Trasplante meniscal: indicado para pacientes jovenes con dolor y sintomas tras una meniscectomia casi total, buscando prevenir la artrosis post-meniscectomia.

   Tratamiento con evidencia clase A (lesiones degenerativas):

   Para las lesiones degenerativas de menisco que son comunes en mayores de 50 años, la evidencia de Clase A indica que:

-La cirugia no debe ofrecerse como tratamiento de primera linea

-La mayoria de los estudios aleatorizados no encontraron diferencias en los resultados funcionales entre cirugia (meniscectomia parcial artroscopica-MPA) y el tratamiento no quirurgico o conservador.

-Se puede esperar una mejora en los resultados funcionales tras la MPA (grado A).

-La MPA se puede proponer despues de 3 meses de dolor persistente y/o sintomas mecanicos relacionados con una  degeneracion meniscal con resonancia magnetica anormal, si el tratamiento conservador ha fallado.

   Cuando operar y quitar el menisco?

   La decision de operar y que procedimiento realizar se basa en la evaluacion individual de varios factores: tipo de rotura (traumatica, degenerativa..), sintomas, edad, nivel de actividad y estabilidad de la rodilla.

   Indicaciones para operar:

   La cirugia artroscopia es necesaria cuando:

-Existe bloqueo articular debido a un fragmento meniscal

-El dolor persiste o los sintomas mecanicos (dolor, derrame, chasquidos..) no mejoran despues de un periodo adecuado de tratamiento conservador (generalmente 3 meses para lesiones degenerativas

-Se trata  de una rotura traumatica en un paciente joven y activo, ya que estas roturas a menudo no cicatrizan solas y suponen un riesgo de progresion a artrosis

-Hay roturas complejas o extensas que comprometen la funcion de la rodilla

   Cuando se intenta reparar (suturar):

   El objetivo es preservar el menisco siempre que sea posible para evitar la artrosis a largo plazo. Se opta por sutura  cuando la rotura:

-Esta en la zona vascularizada (zona periferica con flujo sanguineo)

-Es de tipo longitudinal vertical

-Es un paciente joven (mayor potencial de cicatrizacion)

   Cuando se quita el menisco (meniscectomia parcial):

-Esta en la zona avascular (area sin flujo sanguineo)

-El tejido esta muy degenerado o deshilachado

-Existe un dolor persistente o sintomas mecanicos , y la reparacion no es viable.

   El menisco es el amortiguador de la rodilla, y su extraccion total o parcial esta relacionada con el riesgo de desarrollar artrosis prematura, por lo que los cirujanos intentan preservar el menisco siempre que sea posible.

   Sutura meniscal: Rehabilitación:

  Guia general que debe ser adaptada individualmente basandose en el tipo de sutura, la lesion meniscal especifica, la presencia de otras lesiones asociadas y progreso general:

   Fase 1: Proteccion maxima (0 a 6 semanas):

   Descarga completa o apoyo muy ligero (punta pie) con muletas las primeras 2-6 semanas. Ejercicios isometricos de cuadriceps, elevacion pierna recta, movilidad de rotula. Limitacion estricta de la flexion, a menudo se limita el rango de movimiento de 0-90º (o menos) durante las primeras 4-6 semanas. No se debe forzar la flexion. Ejercicio deslizamiento del talon suave (autopasivo), ejercicios para lograr extension completa. Se suele usar una ortesis bloqueada en extension o limitada en el rango de movimiento (0-90º durante 6 semanas).

   Fase 2: Proteccion moderada y fortalecimiento inicial (6-12º semana):

   Carga de peso progresiva con retirada gradual de las muletas a partir de la semana 6º segun tolerancia y criterio medico/fisio. Ejercicios de fortalecimiento en cadena cinetica cerrada (con el pie apoyado) y sin impacto, como la bicicleta estatica (sillin alto, sin resistencia) a partir de la semana 4-6. Progresion para aumentar la flexion de rodilla, con el objetivo de lograr >90º hasta 120º o similar al lado sano. Fortalecimiento muscular (cuadriceps, isquiotibiales, gemelos). Sentadillas parciales hasta aproximadamente 70-75º de flexion (generalmente a partir de la semana 6 y con apoyo/control) para evitar una flexion profunda. Ejercicios de equilibrio simple con apoyo bipodal o en descarga.

   Fase 3: Fortalecimiento avanzado y Retorno a actividades (semana 12º a 24):

   Progresion de cargas de entrenamiento. Objetivo fuerza y flexibilidad similar a la pierna contralateral. Aumento de la profundidad de las sentadillas, sancadas, prensa de pierna, ejercicios pliometricos y de agilidad. Sentadilla profunda (mas de 90º) no antes de los 3 meses y siempre sin dolor.  El inicio de la Carrera en linea recta (trote suave) suele autorizarse entre los 3-5 meses despues de completar los criterios de fuerza y funcionales (apoyo monopodal, sentadilla 75º sin dolor. Progresion lenta de la carrera (caminar, trotar, correr), ejercicios en piscina y eliptica.

   Retorno al deporte: vuelta al deporte de impacto o competitivo entre 6 y 9 meses despues de la cirugia, siempre que se cumplan criterios funcionales, de fuerza y sin dolor y con autorizacion medica. Test funcionales y especificos del deporte (saltos, cambios de direccion).

   Puntos clave:

-Fase 1: (0-6 semanas) no realizar sentadillas con carga

-Fase 2: (semanas 6-12) iniciar sentadillas parciales (mini-sentadillas). Se debe limitar la flexion de la rodilla a 70-75º para proteger la sutura meniscal. Se realizan con apoyo ararrandose a una barra o pared y progresando en la carga, sin dolor.

-Fase 3: (despues de 3 meses) progresar a sentadillas completas (mas de 90º) solo despues de los 3 meses y si no hay dolor, ya que la flexion profunda aumenta la compresion sobre el menisco.

   Carrera (Running):

-Fase 1 y 2  (0-12 semanas) Prohibido correr

-Fase 3 (3 a 5 meses) se puede iniciar el trote o carrera en linea recta de forma muy gradual. 

   Criterios de retorno: ausencia de dolor, fuerza muscular casi completa, buen control neuromuscular y autorizacion del cirujano/fisioterapeuta

   Deportes de impacto: la vuelta a deportes que requieren giros, santos , o contracto es mucho mas tarde, generalmente entre 6 y 9 meses.

   Todo debe ser adaptado a la lesion, paciente y progresion. La progression debe ser guiada  por la ausencia de dolor y la inflamacion de la rodilla.

   Sutura de menisco externo:

   El protocolo de rehabilitacion para una sutura de menisco externo no es exactamente igual que para menisco interno, aunque comparten fases y progresion. La principal diferencia radica en el angulo de flexion de la rodilla que se debe proteger inicialmente debido a la biomecanica y el movimiento de cada menisco.

   Diferencias clave en el protocolo de sutura meniscal:

-Proteccion inicial: en menisco interno la sobrecarga comienza alrededor de 90º de flexion rodilla, en menisco externo comienza alrededor de los 70º de flexion de rodilla

-Limitacion en fases iniciales: En sutura menisco internose limita de 0-90º dependiendo de rotura especifica, en menisco externo es mas restrictivo y se limita de 0-70º dependiendo de rotura

-Progresion en sentadilla: las sentadillas se limitan inicialmente de 70-75º de flexion y la progresion a mas de 90º se retrasa hasta el tercer mes o mas, para menisco interno. Para menisco externo:  se debe ser aun mas cauto con las sentadillas y la flexion profunda, ya que el menisco externo carga a un angulo menor.

-Tiempo de recuperacion: en menisco interno es de 6-9 meses para retorno a deporte de contacto. El menisco externo puede ser mas lenta o mas cautelosa que la del interno.

  La sutura de menisco externo genralmente requiere una mayor cautela y una limitacion mas estricta de la flexion de rodilla durante las primeras semans para proteger la reparacion.

   La estructura general del protocolo se mantiene, y puede variar segun tecnica de sutura utilizada y la estabilidad de la reparacion.

   La sutura meniscal es un procedimiento seguro, pero como cualquier cirugia, conlleva riesgos y la posibilidad de complicaciones durante y despues del postoperatorio:

   1 Complicaciones especificas de la sutura meniscal (fracaso de la reparacion):

   El riesgo mas importante es el fallo en la cicatrizacion de la sutura (re-rotura) o la persistencia de los sintomas, lo que a menudo requiere una segunda intervencion. Fallo en cicatrizacion o re-rotura ocurre cuando el tejido meniscal no sana adecuadamente. La tasa de roturas posteriores existe y los sintomas de alarma a partir del tercer mes son:

-Dolor persistente o recurrente en la rodilla

-Derrame articular (hinchazon por acumulacion de liquido) que no mejora despues de 4-6 semanas

-Sensacion de pseudobloqueo o bloqueo ( la rodilla se traba o hace un chasquido).

   Rigidez articular o limitacion movilidad:

   Dificultad para lograr la extension completa o la flexion total de la rodilla, a pesar de seguir el protocolo de fisioterapia. La falta de movilidad pasiva puede ser una consecuencia de la inmovilizacion prolongada.

   Neuroapraxia o lesion nerviosa:

   Lesion o irritacion temporal o permanente de los nervios cercanos a la rodilla, principalmente: nervio safeno (asociado a sutura menisco interno), nervio peroneo comun asociado al menisco externo. Esto puede causar entumecimiento, hormigueo o debilidad en la pierna o pie.

   Sintomas por implantes de sutura:

   Irritacion o dolor local causado por el material de sutura o los anchajes utilizados, que en raras ocasiones deben ser retirados

   Factores que aumentan riesgo de fracaso:

-Roturas complejas o grandes

-Mayor edad del paciente

-Fumar

-Obesidad

-Rotura del menisco interno (en algunas estadisticas)

-Retorno prematuro a actividades de impacto o incumplimiento del protocolo de rehabilitacion

   La rehabilitacion post-operatoria de la rodilla varia drasticamente segun  el procedimiento realizado. La meniscectomia parcial artroscopica es menos restrictiva, mientras que el trasplante de menisco (o sutura) requiere un protocolo mucho mas lento y protector.

   Fisioterapia tras meniscectomia parcial artroscopica (MPA):

   El MPA implica la extraccion de una porcion del menisco, por lo que la restriccion de carga es minima o nula. El objetivo es una recuperacion rapida de la funcion, El retorno a la actividad suele ser de 4 a 8 semanas:

-Fase 1: 0-2 semanas, control del dolor e inflamacion, recuperar extension completa y rango de movimiento inicial. Realizara contracciones isometricas de cuadriceps, elevaciones de pierna recta, deslizamiento del talon (flexion suave rastreando talon por esterillo), movilizaciones rotulianas. 

-Fase 2: recuperacion de la funcion, 2-4 semanas, normalizar la marcha y la carga. Aumentar el rango de movimiento y fortalecimiento inicial. Ejercicios de cadena cinetica cerrada (sentadillas parciales, mini-steps), bicicleta estatica sin resistencia, fortalecimiento de la cadera (clainshell, abduccion..).

-Fase 3: vuelta a la actividad, 4-8 semanas, recuperacion de la fuerza total, propiocepcion y resitencia. Fortalecimiento progresivo (prensa, sentadillas profundas). Ejercicios monopodales, equilibrio en una pierna, reintroduccion progresiva a correr y saltar.

   Fisioterapia tras trasplante de menisco (Aloinjerto meniscal):

   El trasplante es un procedimiento complejo que requiere proteger la fijacion del injerto para permitir su integracion. El protocolo es lento y muy conservador. El reorno total al deporte es de 6 a 12 meses.

-Fase 1 (0-8 semanas): Carga parcial estricta o nula con muletas. Uso de rodillera articulada bloqueada en extension (a menudo 6 semanas) Rom restringido para no estresar injerto. Evitar rotacion tibial (esfuerzos de torsion), cuidado al dormir. Ejercicios: contracciones isometricas de cuadriceps, elevaciones pierna recta sin peso, movilizacion pasiva y activa asistida dentro del ROM o movilidad articular permitida por su cirujano.

-Fase 2 fortalecimiento funcional (3-6meses): Carga total normalizada, enfocarse en la simetria de fuerza. Fortalecimiento avanzado (sentadillas, peso muerto, trabajo maquina. Ejercicios pliometricos comenzando con trote, saltos suaves, a partir del 4º-5º mes.

-Fase 4 Retorno deportivo (6-12 meses): retorno al deporte condicionado a las pruebas de fuerza y funcion. Ejercicios de agilidad , cambios de direccion y entrenamiento especifico del deporte. Pliometria avanzada.

   Nota:

   Adaptar tiempos y ejercicios a estado de lesion e indicaciones del cirujano, y en progresion, cada caso es diferente. Individualizacion , todo protocolo de rehabilitacion debe ser ajustado por un fisioterapeuta y cirujano.

-En meniscectomia el riesgo es la rigidez por inactividad. El progreso es rapido

-Trasplante de menisco: el principal riesgo es el gallo del injerto por estres prematuro, las restricciones de carga y movimiento en las primeras 8 semanas son criticas para el exito. El proceso es significativamente mas largo que una simple meniscectomia.

   2. Riesgos generales de la cirugia artroscopica:

   Pueden ocurrir en cualquier cirugia de rodilla:

-Infeccion, aunque es poco frecuente

-Tromboflebitis, formacion coagulos de sangre en las venas de la pierna (trombosis venosa profunda) , con el riesgo de migrar al pulmon

-Lesion vascular: daño a vasos sanguineos o arterias durante la manipulacion quirurgica

-Hemartrosis: sangre dentro de la articulacion, causa hinchazon y dolor importante y limitacion de la funcion y movilidad

-Problemas de anestesia: reacciones adversas o complicaciones relacionadas con la anestesia utilizada

-Dolor y hinchazon en las primeras semanas, sin embargo si persisten o aumentan subitamente deben ser evaluados

   Consultar con cirujano si aparece:

-Fiebre

-Enrojecimiento , calor excesivo, secrecion o mal olor en las heridas

-Dolor en la rodilla que aumenta en lugar de disminuir

-Hinchazon que persiste despues de 4-6 semanas

-Sensacion de bloqueo o que la rodilla se va

-Dolor en pantorrilla con aumento de temperatura.

   Bibliografia y evidencia:

-Manejo quirurgico de las lesiones degenerativas del menisco: consenso menisco 2016 de la ESSKA, 2016. Este consenso de la sociedad europea de traumatologia deportiva, cirugia de rodilla y artroscopia (ESSKA) es uno de los documentos clave que consolida la evidencia. La recomendacion se basa  en la evidencia de que la terapia fisica y el tratamiento conservador son igualmente efectivos que la cirugia para la mayoria de lesiones degenerativas. 

En caso de roturas meniscales traumaticas, la evidencia clase A es mas limitada. Un consenso de la ESSKA de 2019 sobre roturas traumaticas indica que, de 27 preguntas, solo una recibio una clasificacion A, y esta estaba relacionada con la indicacion de la resonancia magnetica en casos que podian requerir artroscopia, no directamente con un articulo especifico sobre el tratamiento en si. Sin embargo la conclusion general de ese consenso  con mejor nivel de evidencia era que la preservacion del menisco debe considerarse como la primera linea de tratamiento.

-Surgery versus Physical therapy for a meniscal tear and osteoarthritis, 2013. Katz J.N et al. El paciente con rotura meniscal degenerativa y osteoartritis leve a moderada, la meniscectoma parcial artroscopica mas fisioterapia no fue superior a la fisioterapia sola en la mejora funcional a 6-12 meses.

-Arthoscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. 2013. Shivonen R, et al. En pacientes con rotura meniscal degenerativa sin osteoartritis , la cirugia no fue superiora la cirugia simulada (placebo) en terminos de mejora del dolor y funcion a los 12 meses.

-Arthoscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear: a 5 year follor up. 2018. Shivonen R, et al.Las mejoras en el dolor y la funcion se mantuvieron iguales a los 5 años, sin diferencia significativas entre los de cirugia y cirugia simulada.

-Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randimised controlled trial with two year follow up. 2016. Kise ,N,J et al. En pacientes de mediana edad con rotura meniscal degenerativa, el ejercicio terapeutico supervisado fue no inferior a la meniscectomia en terminos de mejora de la funcion de la rodilla a los 2 años.

   Consenso ESSKA 2016/2019:

-2016 (degenerativas): establece recomendacion clase A de no ofrecer cirugia de primera linea para las lesiones degenerativas del menisco.

-2019 (traumaticas): aunque con menos evidencia de clase A en el tratamiento especifico, refuerza la prioridad de la preservacion del menisco sobre la meniscectomia en roturas traumaticas cuando sea tecnicamente posible.