Oponenteplastia mediante transferencia del Flexor Digitorum Superficialis (FDS) 4

      La oponenteplastia mediante transferencia del flexor digitorum superficialis (FDS) 4 es un procedimiento de cirugia de mano que busca restaurar la funcion de la oposicion del pulgar cuando esta se ha perdido, generalmente debido a una paralisis del nervio mediano. Tambien conocida como transferencia de tendon de Bunnell o variantes como la de Royle-Thompson.

   El objetivo es dotar al pulgar de un musculo funcional que simule la accion de los musculos tenarianos (principalmente el abductor corto del pulgar-APB) para permitir la oposicion.

   Se utiliza el tendon del flexor superficial del cuarto dedo como motor para la transferencia. El FDS es un musculo prescindible para el movimiento, que se toma del dedo anular (FDS 4) o a veces del dedo medio (FDS 3).

1. Cosecha del FDS 4

2. Creacion de polea

3. Tunelizacion

4. Fijacion

   La principal indicacion es la paralisis baja del nervio mediano, que afecta a los musculos tenarianos (principalmente APB, oponente del pulgar y flexor corto del pulgar). En este caso clinico es por una paralisis braquial con mayor afectacion del nervio mediano (mas en zona tenaria).

   El flexor superficial del 4º dedo es un musculo con buena fuerza y longitud y su perdida  en el dedo anular causa una deficiencia funcional minima.

   Esta tecnica tambien llamada Riordan es una de las mas comunes para la oponenteplastia, junto con la transferencia del extensor indicis proprius.

   Eficacia:

   Alto indice de exito: procedimiento muy eficaz para restaurar la oposicion del pulgar, lo cual es crucial para la funcion de agarre (pinza). La transferencia del FDS 4 dedo es una opcion excelente debido a su longitud y fuerza motora adecuada para alcanzar la base del pulgar y realizar el movimiento de oposicion. Es un procedimiento comun , una de las transferencias tendinosas mas utilizadas y ocn resultados predecibles en la correccion del deficit de oposicion del pulgar. La perdida del FDS 4 generalmente se tolera bien, ya que el felxor profundo de los dedos puede compensar en gran medida la flexion del dedo anular, aunque se pueden reportar deficiencias variables.

   Fuerza y funcionalidad:

-Restaura la pinza: objetivo principal, pinza fuerte y funcional entre el pulgar y los otros dedos (especialmente indice y medio). Esto incluye la abduccion y la rotacion del pulgar, que son esenciales para la oposicion

-Fuerza motora: el FDS 4 dedo proporciona una fuerza significativa para es transferenci. La fuerza final conseguida dependera de factores como la tecnica quirurgica , la rehabilitacion posoperatoria y la fuerza original del tendon transferido.  Se busca una fuerza suficiente para las actividades de la vida diaria.

-Mejora de la funciuon global: la restauracion de la oposicion  mejora drasticamente la capacidad de la mano para realizar tareas cotidianas como agarrar objetos pequeños, escribir , abrochar botones...

   Destreza:

-Mejora de la manipulacion fina: la destreza mejora al permitir movimientos precisos del pulgar en realacion con los demas dedos. Antes de la cirugia, la ausencia de oposicion obliga a la mano a utilizar movimientos compensatorios como la aduccion con el FDP , que son menos eficientes y mas fatigantes.

-Coordinacion: la recuperacion de la destreza requiere un proceso de rehabilitacion extenso para que el paciente aprenda a utilizar el tendon transferido como un oponente.

   Rehabilitacion:

   La rehabilitacion (fisioterapia y terapia ocupacional) es un componente absolutamente crucial para el exito de la oponenteplastia. El objetivo principal es reeducar el tendon transferido para que actue como un musculo de oposicion del pulgar.

   La rehabilitacion se divide en cuatro fases:

1.Fase de inmovilizacion y proteccion: 0-3/4 semanas. Busca proteger la sutura del tendon transferido, controlar el edema y el dolor, y mantener la movilidad de las articulaciones no inmovilizadas. Ferula que mantiene el pulgar en posicion de oposicion (abduccion y rotacion) y l amuñeca en una posicion que reduce la tension  sobre la transferencia. Elevacion con mano por encima del corazon, ejercicios con movimientos activos de dedos no operados, hombro y codo, cuidado de la herida.

2.Movilizacion activa controlada (reeducacion): 4-6 semanas, iniciar movilidad activa del pulgar sin resistencia, empezar la reeducacion motora del tendon transferido, prevenir adherencias. Retiro de la ferula o uso solo nocturno, ejercicios oposicion activa, despegar cicatriz.

3. Fase fortalecimiento progresivo y funcionalidad: 6-12 semanas. Aumentar la fuerza de oposicion del pulgar y agarre. Mejorar la destreza y la cooordinacion fina. 3 Reintegrar la mano a AVD ligeras y moderadas. Resistencia introduciendo de forma gradual ejercicios de resistencia (masilla, gomas...), pinza , tipos de agarre, pinza punta a punta. Empezar a usar la mano en tareas especificas y ligeras y progresar

4. Retorno a actividad completa: de semana 12 en adelante. Lograr la maxima fuerza y resistencia , retorno completo al trabajo y actividades. Ejercicios en resistencia maxima, bandas, herramientas... Entrenamiento funcional especifico, ejercicios de resistencia y coordinacion.

   Consideraciones:

-Reeducacion tendinosa: el paciente debe olvidar que el FDS flexionaba el 4º deo y concentrarse en usarlo para oposicion. Podemos usar biofeedback

-Proteccion absoluta: en primeras semanas evitar estiramiento o contraccion fuerte del tendon transferido

-Adherencias: control de la cicatriz y la movilizacion precoz aunque controlada son vitales para evitar que el tendon se adhiere a tenidos circundantes , lo que limitaria el movimiento final

   Bibliografia:

-Reportes de casos y series clasicas , establecimiento de las bases de la tecnica de Bunnell popularizo las transferencias tendinosas de Royle-Thompson describio una tecnica  especifica usando el FDS del 4 dedo con una polea, 1918 (jones), 1949 (Bunnell), 1953 (Royle-Thompson).

-Estudios retrospectivos y series de casos. 1970 y 1990. Comparaciones entre el FDS del 4º y otras transferencias como palmar largo

-Estudios de Cohorte, 2000-2010, analizando los resultados con escalas validadas

-Analisis de resultados a largo plazo y estudios comparativos detallados. 2010-Actualidad. Publicaciones en congresos como SECMA  y revistas especializadas.