Inestabilidad rotuliana
La inestabilidad patolofemoral (IPF) que incluye la luxacion y subluxacion de la rotula, es un trastorno multifactorial, relativamente frecuente, que afecta principalmente a la poblacion joven.
Incidencia y prevalencia:
La inestabilidad femoropatelar es una de las lesiones de rodilla mas comunes, especialmente en el grupo de edad adolescente. Incidencia de la poblacion general 5 a 7 por 100000 habitantes como tasa anual de nuevos casos. Incidencia en adolescentes 5,8 a 29 por 100000 niños/adolescentes entre 10 y 17 años, aumenta significativamente en la adolescencia. El mayor porcentaje de luxaciones se produce alrededor de los 15 años. Proporcion el lesiones de rodilla, representa el 2-3% de todas las lesiones agudas de rodilla. En pacientes jovenes con hemartrosis puede constituir del 9-16% de los traumatismos agudos.
Recurrencia: muy variable oscila entre 15% y el 88% tras el primer episodio con tratamiento conservador. La tasa promedio de recurrencia es alta con cifras comunes de 36,4% a 60% y depende en gran medida de los factores predisponentes anatomicos.
Sexo: mayor en mujeres relacion 7:1 o 12:1 en algunos contextos como sindrome de dolor patelofemoral. Se relaciona con una pelvis mas ancha (mayor angulo Q) e hiperlaxitud ligamentaria.
Causas y factores de riesgo:
La inestabilidad patelo femoral es una disfuncion compleja que se produce por un fallo en el mecanismo extensior de la rodilla, siendo el resultado de l acombinacion de factores oseos (anatomicos), tejidos blandos (ligamentos) y traumaticos.
A Factores anatomicos (desalineacion osea): son los factores mas importantes y a menudo la causa subyacente de l ainestabilidad recurrente:
-Displasia troclear: un surco en el femur que es poco profundo o aplanado, lo que disminuye la contencion osea natural de la rotula.
-Patela alta: rotula un poco alta lo que provoca que encaje tarde en el surco femoral, facilitandosu desplazamiento lateral en los primeros grados de flexion
-Aumento de la distancia TT-TG (tuberculo tibial-Troclear groove) una insercion del tendon rotuliano en la tibia demasiado lateralizada. Esto aumenta la fuerza de traccion lateral sobre la rotula. Vaores patologicos se consideran generalmente cuando TAGT>20mm
-Eje de la extremidad (genu valgo): rodillas en X (valgo) aumentan el angulo de traccion del cuadriceps sobre la rotula (angulo Q) empujandola hacia afuera.
-Anomalias torsionales: torsion tibial externa excesiva o anteversion femoral aumentada que contribuyen a la mala alineacion
B Factores de tejidos blandos (laxos o debiles):
-Lesion del ligamento patelofemoral medial (LPFM): es el estabilizador de tejido blando mas importante. En casi el 100% de los primeros episodios de luxacion, este ligamento se rompe. Su mala cicatrizacion es un factor crucial en la recurrencia
-Debilidad del vasto medial oblicuo (VMO): esta porcion del cuadricepses el principal centrador de la rotula. Su atrofia o debilidad permite que el vasto lateral ejerza fuerza de traccion excesiva hacia afuera.
-Debilidad de musculos de la cadera: la debilidad de los gluteos no logra estabilizar la extremidad inferior en su conjunto provocando el colapso del femur hacia adentro y el desplazamiento de la rotula hacia afuera (valgo dinamico)
-Hiperlaxitud ligamentaria: laxitud generalizada de los ligamentos del cuerpo, que ocurre con mas frecuencia en mujeres y en sindromes como el de Ehlers-Danlos o Marfan.
C Factores traumaticos y mecanicos:
-Traumatismo directo o torsion: un impacto lateral o un movimiento de torsion brusco de la rodilla (comun en deportes de pivote como futbol o baloncesto) puede forzar la rotula fuera de su surco, incluso en rodillas con anatomia normal.
-Uso excesivo o sobrecarga: la presion repetida en la articulacion (correr, saltar..) puede causar irritacion y dolor patelofemoral lo que a su vez se relaciona con un peor control muscular y potencial inestabilidad.
Tratamiento con mayor evidencia:
El tratamiento no quirurgico mediante fisioterapia es la opcion principal y preferida para un primer episodio de luxacion, especialmente en ausencia de anomalias anatomicas significativas o lesiones osteocondrales graves.
La mayor evidencia en el tratamiento se centra en ejercicio terapeutico para ganancia de fuerza y control neuromuscular.
1. Programa de ejercicios de fortalecimiento:
-Fortalecimiento de cuadriceps poniendo enfasis en vasto medial oblicuo. Cadena cinetica cerrada : minisentadillas, sentadillas, press en grados de flexion seguros (menos de 45º generalmente) para evitar sobrecarga femoropatelar. Tambien ejercicios en cadena cinetica abierta como extension de rodilla, con precaucion, buscando activacion del VMO. A menudo se combinan con rotacion externa de la tibia o se limitan los randos de movimiento para reducir estres.
-Fortalecimiento de cadera y tronco: gluteo medio, abductores, rotadores externos de cadera.
2. Entrenamiento de control motor y propiocepcion:
Cruciales para mejorar la sensacion de estabilidad y reducir la tasa de recurrencia.
-Ejercicios de equilibrio, en superficies inestables o con una sola pierna
-Reentrenamiento de la marcha y patrones de movimiento: correccion de la tecnica de correr , saltar y realizar giros para asegurar una adecuada alineacion de la rotula durante la actividad deportiva.
Estrategias complementarias:
-En fase aguda (primer dia) podemos aplicar hielo, luego calor para inflamacion
-Taping rotuliano o vendaje. Alivio de dolor y sensacion estabilidad , esto puede facilitar la realizacion temprana de ejercicios
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40376557/ vendaje e isometricos
-Movilizacion y terapia manual para mejorar rango de movimiento y reducir tension
-Fase aguda (inmovilizacion o descarga) en el primer episodio se puede usar una ferula o aparato ortopedico no rigido por un periodo corto. La tendencia moderna es reintroducir el movimiento temprano y la carga gradual tan pronto como sea tolerado, para evitar la rigidez y atrofia.
El tratamiento conservador (no quirurgico) para la inestabilidad femoropatelar o luxacion de rotula se centra fundamentalmente en la fisioterapia para fortalecer la musculatura estabilizadora, principalmente el cuadriceps y los musculos de la cadera (gluteo medio y abductores), y en mejorar la propiocepcion y el control neuromuscular.
Fases en tratamiento conservador:
Fase 1: control inflamacion y activacion muscular (fase aguda): buscamos reducir el dolor e inflamacion y activar suavemente los musculos sin movimientos que generen friccion o riesgo de nueva luxacion. Utilizaremos hielo, elevacion, reposo de actividad deportiva. Si es necesario vendaje funcional o compresivo. Contracciones isometricas de cuadriceps (aplastar suelo o toalla 5-10 seg). Elevacion pierna recta manteniendo la rodilla en extension total y la punta del pie hacia techo
Fase 2: Aumentar el rango de movimiento y fortalecer de manera mas especifica el mecanismo extensor y la cadera. Extensiones rodilla en rango final, sentado extender la rodilla con banda elastica o peso ligero llegando a extension completa, evitar el movimeinto completo si causa dolor. Sentadilla con apoyo posterior (wall squat) , sentadilla lenta con espalda en pared flexionando las rodillas a 30-45º sin dolor, con rodillas alineadas. Puente gluteo, abduccion de cadera con banda y tumbado de lado.
Fase 3: integrar la fuerza en movimeintos funcionales, mejorar el equilibrio y el control neuromuscular. Step up (escalon). subir y bajar escalon pequeño de forma controlada asegurando que la rodilla se mantenga alineada. Escalon lateral (step down) : subido al step bajar la pierna no afectada lateralmente hasta tocar el suelo realizando la fuerza con la pierna afectada. Equilibrio unipodal sobre una sola pierna progresar a ojos cerrados, superficies inestables. Patrones de marcha: de pie sobre pierna afectada simular numeros de un reloj tocando el suelo con el pie libre sin perder el equilibrio en la rodilla de apoyo.
Consejos:
-Evitar dolor, y chasquidos
-Alineacion durante ejercicios
-Progresion lenta
-Actividades de bajo impacto: ciclismo, natacion
-Estirar musculos que esten tensos (banda iliotibial, isquios..)
La rehabilitacion tras la cirugia (solo necesaria si fracasa tratamiento conservador) del ligamento patelofemoral medial (LPFM), que es el ligamento clave en la estabilidad rotuliana es un proceso estructurado y progresivo. Es fundamental seguir el protocolo especifico indicado por el cirujano y el fisioterapeuta, ya que puede variar ligeramente segun la tecnica quirurgica y la evolucion del paciente.
Fases de rehabilitacion (reconstruccion del LPFM:
-Fase 1 proteccion: semanas 0 a 3-6, controlar el dolor, la inflamacion, proteger la reparacion del ligamento. Recuperar extension completa, iniciar movilidad de flexion de forma controlada y mantener el tono muscular de cuadriceps e isqquios. Lo conseguimos con ejercicios y cuidados: inmovilizacion con rodillera o ferula en extension para caminar o dormir, que retiraremos para ejercicios. Carga parcial o segun nivel de tolerancia con muletas. Puede ser restringida si hay reparaciones meniscales asociadas. Ejercicios: contraccion isometrica de cuadriceps (apretar rodilla contra la cama), elevacion pierna recta, movilizacion de tobillo, movilizacion controlada rodilla de 0º a 30-60-90º segun indicaciones y tipo de operacion. Cuidados de elevacion de la pierna, y hielo primeros dos dias.
-Fase 2 : rango de movimiento y fortalecimiento temprano, semanas 3 a 6-12, conseguir rango completo de movimiento articular y progresar a la carga total sin muletas (cuando hay buen control cuadriceps). Aumentar progresivamente fuerza del miembro inferior. Trabajos activos y pasivos para ganar flexion completa y fortalecimiento con ejercicios de cadena cinetica cerrada (minisentadillas, prensa , bicicleta estatica), trabajo gemelos, isquios y gluteos.. Propiocepcion iniciacion al apoyo unipodal en superficie estable. Bicicleta estatica cuando la flexion es adecuada (100º aproximadamente).
Fase 3: fortalecimiento avanzado y retorno a la funcion, meses 3-6, maxima potenciacion muscular, propiocepcion y control neuromuscular, iniciacion actividades de mayor impacto. Fortalecimiento con ejercicios de cadena cianetica acierta progresivos, sentadillas a una pierna, lunges, subida y bajada de escalones, aumento intensidad bicicleta y eliptica, impacto ligero, inicio de carrera continua sila rodilla no presenta dolor ni inflamacion. Agilidad y destreza con ejercicios de equilibrio dinamico y pliometria (saltos suaves).
Fase 4: Retorno al deporte o actividad completa, 4-6 meses en adelante, reincorporacion segura a la actividad deportiva o laboral exigente, mantener fuerza y estabilidad. Entrenamiento especifico con progresion de ejercicios de agilidad , cambios de direccion firos, saltos especificos para deporte o actividad. Criterio de alta : el regreso al deporte de contacto o de pivote se restringe generalmente hasta el 4-6º mes posoperatorio y siempre debe estar basado en la evaluacion clinica de fuerza, estabilidad y ausencia de dolor, realizado por medico y fisioterapeuta.
Nota importante:
-Individualizacion: estos plazos solo son una guia, la velocidad de progresion depende de factores individuales como la tecnica quigurgica, la calidad de los tejidos, la presencia de lesiones asociadas y l arespuesta biologica de cada paciente
-Dolor: el dolor es el limite, se puede sentir molestia leve pero no dolor en ejercicios
-Extension de rodilla: conseguir la extension completa es un objetivo crucial en las primeras semanas para evitar rigidez.
-supervision por su fisioterapeuta y cirujano
La rehabilitacion tras la reconstruccion del ligamento patelofemoralmedial combinada con una osteotomia de tuberosidad tibial anterior es generalmente mas cautelosa y lenta que la rehabilitacion de la reconstruccion del LPFM aislada, debido a que la osteotomia implica la curacion de un hueso cortado. La estabilidad y consolidacion de este hueso modificado es la maxima prioridad en la fase inicial. La combinacion de ambas cirugias es comun para corregir tanto la inestabilidad rotuliana como luna mala alineacion subyacente (tuberosidad tibial anterior , a menudo para antero medializacion)
Consideraciones clave con osteotomia de tuberosidad tibial anterior:
El factor que mas modifica el protocolo es la necesidad de consolidacion osea de la tuberosidad tibial anterior:
-Restricicon de carga : la fase de descarga o carga parcial se prolonga. Es crucial evitar la carga completa hasta que haya signos radilogicos de consolidacion del fragmento oseo, esto suele llevar 6-8 semanas o incluso 8-10 semanas.
-Rango de movimiento: el ROM es a menudo mas restringido inicialmente y se progresa lentamente, aunque algunos protocolos permiten movilidad sin restricciones.
-Fortalecimiento del cuadriceps: el cuadriceps se inserta en la TTA. La contraccion activa y vigorosa del cuadriceps puede generar tension en el sitio de la osteotomia . Los ejercicios de cadena abierta pueden estar mas restringidos inicialmente o se limitara el rango final de extension para proteger la cicatrizacion osea.ˋ
Fases rehabilitacion combinada LPFM y Osteotomia TTA:
-Fase 1: semanas 0 a 6-8, controlar dolor e inflamacion, proteger injerto, proteger consolidacion osea, recuperar extension completa, iniciacion de la flexion suave y controlada. Descarga total o parcial con muletas y rodillera generalmente hasta la semana 6-8. Movilidad: la progresion de la flexion puede ser mas lenta que cirugia aislada del LPFM
-Fase 2: consolidacion osea y movimiento controlado: semanas 6-8 a 12, lograr la consolidacion inicial y progresar a la carga total sin muletas. Aumentar el rango de movimiento hasta la flexion completa. Iniciar fortalecimiento muscular moderado. Carga total progresiva una vez que hay evidencia radiologica de curacion osea (6-8 semanas) fortalecimiento con enfasis en ejercicios de cadena cinetica cerrada (sentadillas, prensa) y trabajo de isquiotibiales y gluteos
-Fase 4: Retorno al deporte o actividad completa: meses 6 en adelante, reincorporacion a actividades deportivas de impacto y pivote. Tiempo recuperacion total de 6 meses a un año para el retorno completo al deporte con el facto limitante siendo la consolidacion osea completa de la osteotomia y la recuperacion total de la fuerza.
Imprescindible:
-Evaluacion radiologica: para pasar a carga total
-Protocolo personalizado: la cirugia puede ser compleja y las osteotomias varian (anteromedializacion, solo medializacion...).
-Objetivo a largo plazo: mejorar recorrido de la rotula y la rehabilitacion debe buscar un equilibrio entre proteger el hueso y restaurar la funcion del cuadriceps sin irritar la nueva alineacion patelofemoral.
Comentarios
Publicar un comentario