Condropatia rotuliana: informacion y rehabilitacion

La condropatia rotuliana tambien conocida como condromalacia rotuliana es el reblandecimiento y desgaste del cartilago articular de la rotula.

Causas: suele ser multifactorial:

-Desalineacion patelofemoral o alteraciones biomecanicas (aumento angulo Q, rotula alta, genus valgo o rodillas en X)

-Desequilibrios musculares, como atrofia y debilidad del cuadriceps, o alteraciones del gluteo

-Traumatismos (repetitivos o impacto unico) o sobreuso (ejercicio excesivo

-Factores geneticos: o anomalias anatomicas

-Sedentarismo y obesidad: estar mucho sentado o inactivo.

La maxima fuerza de reaccion de la articulacion femoropatelar o presion rotuliana ocurre generalmente en grados de flexion mas altos como durante actividades que requieren una flexion profunda de la rodilla y carga. Como sentadillas profundas (90º hasta flexion maxima) la presion aumenta significativamente con aumento de flexion. Subir escaleras (aproximadamente 60-70º) la presion puede ser alta se ha reportado hasta 3,3 veces el peso corporal. Correr y saltar varia los grados de flexion, aunque la flexion es menor que en una sentadilla profunda, la carga dinamica y repetitiva tambien genera alta presion. Tambien hay que tener en cuenta que si la rotula no esta perfectamente alineada hay zonas que reciben mas hiperpresion y otras que reciben muy poca presion.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7458603/ presiones en médula osea

Prevalencia o incidencia:

La condropatia rotuliana es una afeccion frecuente especialmente en ciertas poblaciones:

-Incidencia: se ha reportado una incidencia de 22 por cada 1.000 personas por año para la condromalacia rotuliana

-Prevalencia en deporte: puede representar hasta el 25% de los dolores de rodilla en medicina deportiva

-Poblacion de riesgo: sexo femenino (dos veces mas afectadas que los hombres). La prevalencia en mujeres es del 30%. Edad: es comun en adolescentes y adultos jovenes activos, asi como en el grupo de mayores de 45 años. Deportistas: corredores y aquellos que practican deportes de alto impacto, saltos o con pivotes (baloncesto, voleibol)

Clasificacion de la condropatia :

-Grado 1: reblandecimiento del cartilago (edema)

-Grado 2: aparicion de fisuras superficiales y fragmentacion

-Grado 3: fisuras mas profundas que alcanzan las capas intermedias

-Grado 4: perdida de cartilago con exposicion del hueso subyacente

Diagnostico:

El diagnostico de la condropatia rotuliana es una combinacion de metodos:

1 Historia clinica:

-Dolor sordo anterior, en cara anterior de la rodilla detras o alrededor de la rotula

-Dolor al esfuerzo: empeora con actividades que cargan la articulacion en flexion, como subir o bajar escaleras, ponerse en cuclillas o levantarse de una silla baja.

-Signo del cine: dolor al permanecer sentado mucho tiempo con la rodilla en flexion

-Crujidos o crepitaciones

2 Exploracion fisica: evalua la alineacion, el balance muscular y puntos de dolor

-Signo de la raspa longitudinal o cepillado rotuliano: el examinador presiona la rotula y la desliza contra el femur, provocando dolor y crepitaciones

-Dolor a la palpacion: al palpar bordes de la rotula

-Evaluacion de la biomecanica: se valora el angulo Q , la hipermovilidad rotuliana y la fuerza/longitud de los musculos de la cadera y el muslo

3 Pruebas de imagen: confirman daño y grado

-Resonancia magnetica: reblandecimiento, fisuras y fragmentacion de cartilago si los hay

-Radiografias simples: alineacion rotula

-Artroscopia: inspeccion directa del cartilago en casos complejos

Tratamiento con evidencia Clase A:

El tratamiento es progresivo y debe dirigirse a la causa subyacente (si hay valgo rodilla nos centramos en fortalecer gluteos y cuadriceps de forma progresiva y mejorar biomecanica por ejemplo. Intervencion multimodal activa : ejercicio terapeutico combinado, educacion del paciente y adyuvantes a corto plazo (taping, ortesis pie ..

El tratamiento conservador principalmente la fisioterapia a traves del ejercicio terapeutico, es la primera linea y tiene la evidencia mas solida (Clase A) para el sindrome de dolor femoropatelar.

-Ejercicios de fortalecimiento principalmente cuadriceps y los musculos de cadera (gluteos) y core. El ejercicio estrella es la bici estatica, como ya vimos en lesiones de cartilago entrenar en ciclos a bajo impacto tiene beneficios y ademas ayuda a regenerar cartilago (30-60 min). Ver tiempo, duracion e intensidad en entrada de lesiones de cartilago. Ejercicios de bajo impacto y con resistencia progresiva priorizando las extensiones de rodilla en angulos donde no se produzca dolor y los ejercicios de cadena cinetica cerrada.

-Rehabilitacion y entrenamiento de control neuromuscular para corregir desequilibrios y mejorar la alineacion de la rotula

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11588751/ en cadena cerrada a unos 60° más activación vasto medial oblicuo medido con EMG

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17070701/ usando biofeedback

-Modificacion de la actividad: evitar ejercicios o posturas que causen dolor, como subir o bajar escaleras o flexion profunda de rodilla. Evitar estar sentado con rodillas flexionadas mucho tiempo. Ejercicios de bajo impacto, reducir carga e impactos.

-Otras medidas conservadoras: rodillera no rigida para centrar rotula, aplicacion frio tras actividad intensa (2h despues), Aines. Estiramientos en caso de hiperpresion rotuliana y ejercicios propioceptivos.

-Otras medidas utiles: correccion biomecanica usando plantillas o calzado adecuado, tambien se ha visto que es util fortalecer la musculatura del tobillo-pie.

Para manejar la condropatia rotuliana es fundamental entender que la presion sobre el cartilago varia drasticamente segun el angulo de flexion de la rodilla. Rango de seguridad, en terminos generales para minimizar el choque y dolor se recomienda trabajar en los siguientes rangos:

-Cadena cinetica abierta (ejemplo extension de rodilla con banda o maquina): suele haber menos dolor entre 40-90º de flexion, evitar ultimos grados de extension (de 0-30º) ya que es donde la rotula ejerce mas presion hidrostatica contra el femur.

-Cadena cinetica cerrada (sentadillas o prensa): menos dolor entre 0-45º de flexion, evitar flexiones profundas (mas de 90º) ya que el area de contacto y la fuerza de compresion aumentan significativamente.

Comportamiento de la rotula segun los grados de flexion:

-0-20º: la rotula aun no ha entrado plenamente en la troclea, hay poca estabilidad pero poca compresion.

-30-70º: zona de mayor contacto oseo, si hay desgaste, aqui sule aparecer el crunch o dolor

-+90º: la compresion es maxima, el tendon cuadriceps tambien empieza a presionar contra el femur.

Aunque hay algun estudio que dice que la presion en cartilago no aumenta al aumentar mas grados de flexion, estos estudios son en rodillas normales, hay que tener en cuenta la anatomia, tipo rotula, desplazamiento de la rotula (alta, baja, hacia afuera, hacia adentro), angulo Q, valgo o varo rodilla, y de cadera. Estas modalidades influyen en que reciba mas o menos presion en diferentes zonas apareciendo zonas de reblandecimiento y zonas de hiperpresion o desgaste. Por lo que cada paciente es un caso diferente y debe estudiarse bien.

Recomendaciones practicas:

-Isometricos: realizar ejercicios de fuerza sin movimiento en angulos donde no haya dolor (generalmente cerca de la extension total 10-15º).

-Evitar el bloqueo: no bloquear con fuerza al estar de pie

-Fortalecer vasto interno:

-Siempre sin dolor, cada rodilla es diferente y tiene sus modalidades anatomicas y biomecanica particular. Adaptar ejercicios a nuesto paciente y caracteristicas, anatomia, biomecanica.

Rutina de ejercicios isometricos respetando angulos de seguridad:

Los isometricos son ideales ya que activan el musculo sin friccion, mantener cada contraccion 10seg, descansando 10seg entre contraccion, a una intensidad del 70% si el dolor lo permite. Y sin dolor (modificando angulo de flexion y ejercicio si es necesario).

1 Isometrico de cuadriceps en extension total, sentado en esterillo con piernas estiradas, toalla enrollada o rodillo debajo de la corva de la rodilla, presionar rodilla contra toalla. Angulo de flexion 0-10º.

2 Sentadilla isometrica contra pared, en cadena cerrada, espalda contra pared, pies adelantados a unos 40cm de pared, deslizar espalda hacia abajo hasta alcanzar flexion de 30-45º (no mas). Podemos apretar un balon entre las rodillas a la misma vez para activar mas el vasto interno.

3 Elevacion de la pierna recta (SLR): fortalece cuadriceps y flexor de cadera sin compresion en la rotula. Tumbado boca arriba, una pierna apoyada y la otra que sube estirada, levantar la pierna y mantener en el aire. Aumentar carga con pesa en tobillo o con banda elastica circular.

4 Isometrico de gluteo medio: fundamental en caso de valgo de rodilla o inestabilidad de cadera o rodilla. Tumbado de lado, elevar la pierna con punta pie mirando hacia delante y mantener.

Tres series de 10 repeticiones de cada ejercicio. Tambien podemos fortalecer rotadores externos de cadera si estan debiles (claimshell). Añadiendo ejercicios de cadera se obtienen mejores resultados. Se recomienda empezar sin dolor (isometricos) y progresar. Los beneficios son evidentes tras 6-12 semanas hay que ser constantes.

Si se combinan varias tecnicas es mas efectiva aun: tratamiento multimodal, ejercicio+educacion+taping o plantillas

Tratamiento quirurgico:

En casos seleccionados donde el tratamiento conservador no es efectivo (despues de 8-12 meses), anomalias anatomicas claras o lesiones focales profundas:

-Desbridamiento artroscopico del cartilago dañado, aunque tambien se pueden utilizar tecnicas que nombramos en la entrada Lesiones de cartilago, que son mas efectivas, incluido entrenamiento en ciclos cortos a bajo impacto (bici estatica)

-Realineamiento rotuliano (osteotomias, transposicion tuberosidad tibial reparacion ligamento femoropatelar). Corrigen posicion de la rotula, tratando la causa y posteriormente fisioterapia para recuperar movilidad y fuerza.

-Tecnicas de regeneracion cartilago (transplante de condrocitos.. Ver entrada Lesiones de cartilago y tratamiento donde hablo detalladamente de las tecnicas y su eficacia.

Lo importante es saber la causa o causas principales y corregirlas para mejorar al paciente.

Bibliografía y evidencia:

-Patellofemoral pain : clinical practice. 2019. Journal of orthopaedic and sports physical therapy (JOSPT)-APTA. Ejercicio terapeutico combinado (cadera y rodilla) es la intervencion mas efectiva a corto , medio y largo plazo.

-Best practice guide for patellofemoral pain. 2024. British journal of Sport Medicine (BJSM). Recomienda ejercicio terapeutico (rodilla y cadera) fundamentado en la educacion del paciente como la intervencion primaria.

-Fortalecimiento muscular de cadera y rodilla en el sindrome doloroso patelofemoral. 2022. El fortalecimiento de cadera y rodilla es una intervencion efectiva para reducir el dolor, incrementar la funcionalidad y la fuerza muscular.

-Willy et al, 2019, JOSPT. Subraya que la combinacion de ejercicios dirigidos a la cadera (musculatura posterolateral) y la rodilla (ejercicios con o sin carga, como sentadillas o extensiones) es la que ofrece los resultados mas solidos y duraderos.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23820880/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22951491/ incluir glúteos además de cuadriceps

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21041965/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35958675/ semi sentadillas a 60°

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24113699/ manejo síndrome femoropatelar

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17615174/ ejercicios semi sentadilla más efectivos q en cadena cinética abierta

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15262632/ buenos resultados en cadena cinética cerrada y abierta tras 5 años seguimiento

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11588751/ más activación VMO en cadena cerrada

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17070701/ más activación con biofeedback

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15878289/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18436468/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17084115/