Trastornos de la articulacion temporomandibular

Las lesiones y disfunciones de la articulacion temporomandibular (ATM) son un conjunto de condiciones que causan dolor y/o limitacion de la movilidad en la mandibula y los musculos faciales. Son un grupo de mas de 30 patologias que afectan a los musculos de la masticacion y las articulaciones temporomandibulares. A menudo se presentan de forma combinada.

Las patologias mas frecuentes se pueden clasificar en tres categorias:

1. Trastornos muculares: es la causa mas comun de dolor orofacial no dental. Suele haber puntos gatillo en los musculos de la masticacion (como masetero y temporal) que al ser palpados producen dolor localizado , y referido a otras areas como cara, cabeza, cuello o los oidos. La causa suele ser el bruxismo , estres, ansiedad, mala postura, uso excesivo de mandibula o traumatismos. Los sintomas son dolor , sensibilidad en los musculos faciales, rigidez mandibular, dificultad para abrir la boca y a menudo dolores de cabeza tensionales. Patologias como trismus o trismo dental donde la contraccion involuntaria de la musculatura de la mandibula dificulta apertura de la boca de forma normal. Causas trismus: bruxismo, traumatismos, infecciones, cirugias previas, cáncer y tratamientos tipo radioterapia, y otras enfermedades de ATM o sistemicas. Trismus suele provocar dificultad abrir la boca, dificultad cepillado y para hablar y comer, además de dolor.

2. Trastornos articulares: la ATM tiene un pequeño disco de cartilago que actua como amortiguador y permite un movimiento suave. Cuando este disco se desplaza de su posicion normal, puede causar una serie de problemas, tipos principales de desplazamientos:

-Desplazamiento del disco con reduccion: el disco se desplaza hacia adelante cuando la boca esta cerrada, pero vuelve a su posicion normal cuando se abre, esto provoca un sonido caracteristico de clic o chasquido al abrir o cerrar la boca. No siempre es doloroso y su tratamiento depende de los sintomas

-Desplazamiento del disco sin reduccion: el disco permanece desplazado y no vuelve a su posicion, esto provoca una limitacion severa de la apertura bucal (mandibula bloqueada y dolor intenso). Es una patologia mas grave y requiere intervencion inmediata.

3. Patologias degenerativas e inflamatorias: implican dañoen las estructuras de la articulacion como cartilago y los huesos. Tenemos osteoartritis de la ATM que se produce por desgaste del cartilago y causa dolor, rigidez y un sonido de crepitacion o crujido al mover la mandibula. Otra patologia es Artritis reumatoide que es una enfermedad autoinmune que puede afectar la ATM de forma bilateral y simetrica causando dolor, inflamacion, rigidez matutina y restriccion de movilidad.

-Otras patologias menos frecuentes:

-Luxaciones y subluxaciones: se producen cuando el condilo de la mandibula se sale de su cavidad articular, lo que puede provocar bloqueo de la boca en posicion abierta y requiere una reduccion manual por un profesional.

-Anquilosis: fusion permanente de la articulacion lo que limita de forma severa la apertura bucal. Condicion rata generalmente causada por traumatismos, infecciones..

-Tumores: son extremadamente raros, pueden afectar a la ATM y causar sintomas similares a otras patologias.

Causas: son multifactoriales:

-Factores musculares: la fatiga, uso excesivo (uso excesivo de un lado mas que el otro), tension, espasmos en los musculos de la masticacion.

-Lesiones traumaticas: golpes directos, fracturas, luxaciones,o lesiones por hiperextension cervical que afectan la articulacion o los ligamentos circundantes.

-Habitos orales inadecuados: masticar chicle con frecuencia, morderse las uñas o realizar movimientosrepetitivos con la mandibula

-Desplazamiento del disco articular: el disco interno de l aarticulacion puede salirse de su posicion normal , con o sin reduccion, esto puede causar chasquidos, clics o limitacion de la apertura bucal

-Bruxismo: el rechiunar o apretar los dientes a menudo asociado con el estres, puede sobrecargar la articulacion y los musculos, aunque no todas las personas con bruxismo desarrollan problemas de ATM, es un factor de riesgo mas.

-Artritis: osteoartritis u otras formas de artritis pueden afectar a la ATM

-Factores geneticos: una predisposicion genetica puede aumentar la susceptibilidad a estos trastornos

-Maloclusiones y perdida de pi8ezas dentales: una mordida incorrecta o la falta de dientes pueden alterar el equilibrio y la funcion de la ATM.

-Estres y ansiedad: estos factores pueden manifestarse fisicamente como tension muscular en la mandibula, cara y cuello, contribuyendo al dolor y la disfuncion.

Incidencia y Prevalencia:

Los trastornos de la ATM son bastante comunes, se estima que en España hasta 3 millones de personas sufren de estos desordenes. Afectan mas a mujeres que a hombres con una proporcion que puede variar de 3:1 a 9:1. La edad mas frecuente de aparicion se encuentra entre los 15 y los 45 años. En la infancia la prevalencia es minima.

Tratamiento:

Evidencia de clase A o nivel 1 para tratamiento de desordenes temporomandibulares, puede ser dificil de generalizar, al abarcar varias patologias como ya hemos visto. El consenso genral en literatura cientifica y las guias clinicas de tratamientos con recomendacion fuerte:

-Terapia cognitivo-conductual (TCC) con o sin bioretroalimentacion o terapia de relajacion para manejo de dolor cronico asociado a los DTM (desordenes temporomandibulares)

-Terapia manual: movilizacion articular y tratamiento puntos gatillo

-Ejercicio y estiramiento de la mandibula: ejercicios de apertura, cierre, movilidad con o sin terapia manual

-Ejercicio postural supervisado

Tratamiento con evidencia mixta o recomendaciones condicionales: no alcanzan el nivel fuerte o mas alto en todas las guias, y la efectividad puede variar segun paciente o l apatologia subyacente:

-Ferulas oclusales reversibles (placas de descarga): las guias mas recientes dan una recomendacion condicional en contra cuando se usan solas. La evidencia sugiere que pueden no ser superiores al placebo o a otros tratamientos. Sin embargo en el ambito clinico siguen siendo amplizamente utilizadas para proteger los dientes del bruxismo y ayudar a relajar la musculatura y su efectividad a menudo se combina con otros tratamientos. Tambien lo principal es tratar la causa, como veremos en el video de tratamiento del bruxismo, y estas ferulas no tratan nada mas que los sintomas.

-Puncion seca: para dolor muscular

-Laser de baja intensidad para el dolor, pero solo tratas los sintomas, lo ideal es corregir la causa.

-Medicamentos

-Inyecciones de toxina botulinica: evidencia limitada.

En resumen, los tratamientos con evidencia mas solida y maxima recomendacion (clase A o recomendacion fuerte) para el manejo del dolor y disfuncion temporomandibular son las terapias no invasivas e irreversibles centradas en el autocuidado, educacion del paciente, terapia manual y ejercicio terapeutico y correccion postural.

Tratamiento Subluxacion ATM:

1 Ejercicios de relajacion mandibular y posicion lingual: descansar punta de la lengua suavemente en el paladar, justo detras de los dientes superiores. Permite que tus dientes se separen ligeramente mientras relajas los musculos de la mandibula. Esta es la posicion de reposo correcta.

2 Apertura Parcial (ejercicio Goldfish): manten lengua en paladar, coloca un dedo en la articulacion justo delante de la oreja y otro dedo en la barbilla. Abre la boca hasta la mitad y asegurandote de que no haya dolor ni clics. Cierra lentamente y repite varias veces 6-10 repeticiones. El objetivo es el control y no dejar que el condilo se desplace mas alla del punto donde comienza a subluxarse.

3 Movimiento de retraccion de Barbilla (Doble Menton): con los hombros hacia atras y el pecho hacia arriba, tira de la barbilla directamente hacia atras, creando doble menton o papada. Mantener la posicion 3 seg, relaja y repite 10 veces. Este ejercicio relaja y mantiene la mandibula en su lugar.

4 Ejercicios de fortalecimiento: con suavidad y sin dolor

-Resistencia a la apertura de la boca: coloca el pulgar debajo de la barbilla, abre la boca lentamente, aplicando una suave presion hacia arriba con el pulgar, resistiendo el movimiento. Manten la apertura maxima comoda y resistida durante 3-6 seg. Cierra lentamente y repite varias veces.

-Resistencia al cierre de la boca: coloca los dedos indice y medio de una mano debajo de los dientes inferiores. Intenta cerrar la boca mientras empujas suavemente hacia abajo con los dedos, creando una resistencia. Manten la presion durante 3-6 seg, relaja y repite varias veces.

-Resistencia Lateral: coloca palma mano en el lado de la barbilla, mueve la mandibula hacia el lado opuesto mientras aplicas una suave resistencia con la mano, manten 3-6 segundos y relaja, repite en el lado contrario.

Consejos adicionales para el cuidado de la ATM:

-Evitar abrir la boca en exceso: corta alimentos en trozos pequeños y evita bostezar de forma muy amplia (podemos poner puño debajo), y limita los movimientos que puedan causar el clic o la subluxacion

-Dieta blanda: opta por alimentos blandos o cortados e3n trozos pequeños para no forzar la masticacion

-Compresas frias o calientes: hielo en dolor agudo primeros dos dias. Calor humedo para rigidez y dolor subagudo y cronico, en el lateral de la cara durante 15-20 min para aliviar dolor e inflamacion.

-Evita habitos nocivos: no masticar chicle, no morderse uñas, evitar apretar o rechinar dientes.

Tratamiento del menisco articular o disco de la ATM:

El desplazamiento dedisco se clasifica en : con reduccion (vuelve a su sitio), sin reduccion (permanentemente desplazado).

Ejercicios comunes: reeducar el movimiento mandibular para que sea suave, controlado y sin dolor:

1 Posicion de reposo y relajacion: descansar punta lengua suavemente sobre paladar, justo detras dientes frontales superiores, mantener dientes ligeramente separados, para relajar mandibula y ayudar a desprogramar los musculos tensos.

2 Ejercicio de apertura Controlada (ejercicio Goldfish): punta lengua tocando el paladar, abrir boca lentamente y solo hasta la mitad, cierra lentamente, 6-10 repeticiones , 3-5 veces al dia

3 Retraccion de barbilla (doble menton): sentarse derecho, tirar de la barbilla hacia atras y no bajar la cabeza, sosten la posicion 3 seg, 10 repeticiones , 3 series. Fortalece el cuello y posiciona correctamente el condilo mandibular.

Ejercicios especificos:

A. Si el disco es con reduccion (hay chasquido): el ejercicio principal es identificar el punto de apertura donde escuchas el chasquido, haz los ejercicios de apertura controlada siempre deteniendote justo antes de que ocurra el chasquido. Podemos progresar e ir añadiendo resistencia muy suave con el pulgar bajo la barbilla, para fortalecer los musculos que controlan el movimeinto en ese rango seguro.

B. Si el disco es sin reduccion (hay bloqueo): el objetivo es estirar lentamente los tejidos para intentar recuperar la movilidad y/o permitir que los tejidos retrodiscales se adapten.

-Ejercicio esirameinto forzado: el fisio puede usar depresores linguales o dedos para aumentar lentamente la apertura de la boca mas alla del punto de bloqueo, buscando estirar los tejidos que estan limitando el movimiento. Estiramiento supervisado por su fisio para evitar mas lesiones.

-Movilidad lateral: realiza movimientos suaves de la mandibula hacia la izquierda y hacia la derecha buscando el rango maximo sin dolor

Medidas de autocuidado y habitos: independientemente de la causa:

Habitos positivos:

-Dieta blanda, alimentos faciles de masticar

-Hielo o calor, calor en cronicos y subagudos

-Buena postura: cabeza y cuello alineados

Habitos negativos:

-Masticar chicles o alimentos duros

-Bostezar o estornudar sin apoyo (mejor puño debajo de mandibula)

-Apretar o rechinar los dientes (bruxismo) a veces usar ferula descarga, o placa oclusal

Bibliografía o evidencia:

-Terapia manual en las disfunciones de la articulacion temporomandibular, revista iberoamericana de fisioterapia y kinesiologia, 2007