Neuropatias: evidencia tratamiento actual
Neuropatia es un termino general que describe daño o disfuncion de uno o mas nervios del sistema nervioso periferico. La neuropatia , especialmente periferica, se caracteriza por la perdida de funcionalidad de los nervios, puede afectar a nervios sensitivos, motores, o autonomos.
Los sintomas pueden variar dependiendo de los nervios afectados:
-Dolor punzante, ardor, hormigueo o entumecimiento, generalmente manos y pies
-Debilidad y atrofia muscular
-Perdida de la coordinacion y el equilibrio
-Sensibilidad extrema al tacto
Pueden estar todos presentes o solo algunos, tambien en diferentes grados, depende del nervio y lesion.
Incidencia:
Gran incidencia, afecta a millones de personas en todo el mundo. La neuropatia diabetica por ejemplo es una de las complicaciones mas comunes de la diabetes y puede afectar hasta 50% de las personas con esta enfermedad.
Causas:
-Enfermedades cronicas: diabetes, enfermedades autoinmunes, enfermedad renal o hepatica
-Deficiencias nutricionales (complejo B, B1, B6, B12)
-Infecciones
-Traumatismos o compresion nerviosa
-Exposicion a toxinas: metales pesados, quimicos, alcohol, medicamentos especialmente quimioterapia.
-Trastornos hereditarios
-Causas desconocidas (idiopaticas)
Tratamiento:
Es un enfoque multidisciplinario que busca mejorar calidad vida, tratando causas, aliviando sintomas, mejorando funcion y previniendo complicaciones. Los tratamientos se adaptan a la causa y sintomas especificos de cada persona.
Fisioterapia: es un pilar fundamental, objetivos:
-Prevenir o tratar la causa si es posible
-Reduccion del dolor
-Fortalecimiento muscular
-Mejora movilidad y equilibrio
-Recuperacion de la sensibilidad
-Ejercicios aerobicos: caminar, nadar, bici.. mejoran circulacion lo que beneficia nervios, y ayuda a controlar niveles de azucar. Ademas el ejercicios libera diferentes factores y sustancias anti-inflamatorias.
Terapia ocupacional:
-Enseñar estrategias de adaptacion
-Modificar entorno
-Entrenar habilidades motoras finas
Es importante ejercicio regular de fuerza y aerobico, alimentacion saludable y evitar factores que empeoren neuropatia: evitar alcohol, dejar de fumar..
Tecnicas de fisioterapia: las 3 primeras las englobamos en ejercicio terapeutico
-Ejercicios especificos de Fortalecimiento, podemos comenzar con asistidos y progresar hasta llegar a resistidos, depende del estado del paciente
-Ejercicio aerobico (marcha, bici, natación).
-Ejercicios equilibrio y propiocepcion
-Movilizacion del nervio o neurodinamica
-Blow flow restriction depende del caso nos puede ayudar a hipertrofiar y fortalecer (ver contraindicaciones como neuropatia autonomica)
-Biofeedback y EMS (estimulacion electrica neuromuscular (EENM), como complemento a los ejercicios de rehabilitacion para potenciar los musculos debiles. EMG combinado con EMS tiene mayor efecto que ambas técnicas por separado y consigue más reclutamiento.
-Estimulacion nerviosa electrica transcutanea (TENS) para controlar el dolor del paciente
-Estimulacion electrica percutanea del nervio (PENS), modula señales nerviosas y reduce hiperexcitabilidad nerviosa que causa dolor neuropatico. Reduccion mas significativo y duradero que TENS.
Si el tratamiento conservador fracasa recurrir a otras técnicas, por ejemplo transferencia nerviosa cuando hay incapacidad funcional, con buenos resultados, muchas veces se usa nervio safeno.
Para el dolor Radiofrecuencia y medicacion
Acelerar la regeneracion nerviosa despues de una lesion periferica requiere un enfoque integral que combina tratamiento quirurgico, rehabilitacion intensiva y el uso de agentes biologicos y nutricionales.
El nervio periferico tiene una capacidad natural de regeneracion , pero el proceso es lento (1-3 mm al dia y debe ser guiado) y potenciado.
1 Intervencion quirurgica: El estandar de oro:
La cirugia es a menudo el paso mas critico para optimizar el entorno de regeneracion del nervio, especialmente en lesiones por seccion (neurotmesis):
-Sutura primaria (neurorrafia): si la lesion es limpia , el cirujano une los cabos del nervio lo antes posible
-Injerto nervioso: si hay una perdida de sustancia entre los cabos nerviosos (hueco grande), se utiliza un trozo de nervio donante (autoinjerto generalmente del nervio sural) para crear un puente, proporcionando un canal y celulas de soporte para guiar el crecimiento axonal
-Tubos guia o conductos (nerve conduits): se utilizan tubos biologicos o sinteticos para guiar el crecimiento del axon a traves de pequeños defectos, a menudo rellenos con factores neurotroficos para acelerar el crecimiento.
-Transferencia de nervios: para lesiones cronicas donde el nervio distal ya esta atrofiado o el musculo diana esta muriendo (denervacion cronica), se puede desviar un nervio sano vecino para que inerve el musculo paralizado.
2. Rehabilitacion funcional: la clave del exito:
La fisioterapia y terapia ocupacional son esenciales para guiar la regeneracion , mantener la integridad del musculo y evitar daños secundarios:
-Fisioterapia activa/pasiva/asistida: mantiene el rango de movimiento de las articulaciones , previene la atrofia muscular severa y la rigidez articular mientras se espera que el axon llegue al musculo.
-Reeducacion sensorial y motora: una vez que los axones alcanzan su objetivo se necesitan ejercicios especificos para que el cerebro aprenda a interpretar las nuevas señales (reconexion)
-Estimulacion electrica funcional (FES/NMES): se aplica estimulacion electrica para activar directamente el musculo denervado. Esto ayuda a mantener vitalidad de la unidad neuromuscular hasta que el nervio se regenere.
3 Estrategias biologicas y nutricionales:
Existen enfoques para mejorar la calidad y velocidad del crecimiento axonal:
A. Factores neurotroficos y terapias prometedoras:
-Factores de crecimiento: la investigacion se centra en la aplicacion localizada de sustancias como el factor neurotrofico derivado del cerebro (BDNF) y el factor neurotrofico guial derivado de la linea celular (GDNF) para impulsar la velocidad del crecimiento axonal.
-Terapia con celulas madre: el uso de celulas madre mesenquimales se esta investifando para promover la regeneracion al libear factores troficos y modular la inflamacion en el sitio de la lesion (actualmente son experimentales o ensayos clinicos)
-Estimulacion electrica de baja frecuencia: se ha demostrado que la estimulacion electrica en el momento de la reparacion quirurgica puede acelerar el crecimiento axonal al aumentar la expresion de genes de crecimiento
B. Suplementos nutricionales: evidencia de soporte
Aunque no son un tratamiento primario, los nutrientes son vitales para la salud de las neuronas:
-Vitaminas complejo B (B1, B6 y B12) cruciales para la salud , la mielinizacion y el metabolismo nervioso. La suplementacion se recomienda cuando hay deficiencias.
-Acido alfa-lipoico (ALA): un antioxidante potente con evidencia en la reduccion de los sintomas y mejora de la funcion en la neuropatia diabetica
-Acetil -L_carnitina (ALC): un aminoacido que puede ayudar a reducir el dolor y promover la regeneracion en algunos tipos de neuropatia
-Acidos grasos omega-3 (DHA/EPA): importantes para la estructura de la membrana celular y tienen efectos antiinflamatorios que pueden apoyar el entorno de curacion.
La aceleracion de la regeneracion nerviosa se basa en la reparacion quirurgica precisa y la rehabilitacion constante, complementada con la optimizacion de los factores biologicos.
La investigacion sobre la regeneracion axonal directa sugiere que una estimulacion electrica de baja frecuencia y corta duracion (a menudo aplicada directamente al nervio o proximal a la lesion) en las primeras fases tras la lesion puede ser la mas efectiva para acelerar el crecimiento del axon, aunque los parametros exactos y el protocolo optimo siguen siendo objeto de estudio y varian segun la lesion.
Protocolo de regeneracion acelerada: algunos estudios han demostrado que una estimulacion breve y aguda (por ejemplo una hora de estimulacion a 30Hz o similar) aplicada directamente al nervio poco despues de la sutura puede aumentar la velocidad de rebrote axonal. En la practica clinica y a falta de un protocolo transcutaneo estandarizado, el enfoque se centra en : EMS/FES para preservar musculo, y TENS (baja frecuencia) para controlar el dolor (facilitando funcion y terapia).
Estos estudios de regeneracion acelerada en lesiones agudas, sin embargo en lesiones cronicas, no hay un protocolo transcutaneo universalmente aceptado que demuestre acelerar significativamente la velocidad del rebrote axonal en lesiones que llevan mucho tiempo. El potencial del nervio para regenerarse disminuye con el tiempo debido a la degeneracion de las celulas de Schwann en el segmento distal y la atrofia del cuerpo de la neurona. En la cronicidad, el enfoque con electroestimulacion pasa de acelerar el rebrote a mantener un entorno favorable para cuando el nervio logre reconectar.
La estimulacion muscular electrica (EMS) sigue siendo crucial para la lesion cronica. Su objetivo principal es mantener la viabilidad del musculo durante periodo de espera. En el musculo totalmente denervado cronico a menudo se requieren impulsos de muy larga duracion (cientos de milisegundos como impulsos exponenciales), no solo las frecuencias bajas tipicas del TENS. Esto se debe a que la fibra muscular ya no responde a pulsos cortos.
Para la neuromodulacion y el dolor (Tens de baja frecuencia): de 1-10Hz es la eleccion para el dolor cronico de origen neuropatico o musculoesqueletico, ya que estimula liberacion de endorfinas (analgesia mas duradera). Rol analgesico y de neuromodulacion.
Resumen:
-Rebrote: efecto agudo, los estudios que demuestran la aceleracion del crecimiento con estimulacion (baja frecuencia breve) se centran en fase aguda.
-Lesion cronica: la EMS mantiene vivo el musculo y el Tens de baja frecuencia se utiliza para gestionar el dolor y optimizar la funcion residual.
Estudio eficacia de un protocolo de estimulacion breve a baja frecuencia es el de Al_majed , Neumann, and Bedard, 1990 y pincipios del 2000, hallazgo principal del estudio, demostraron en modelos animales que una estimulacion electrica breve (una hora) de baja frecuencia (20hz) aplicada directamente al nervio inmediatamente despues de una reparacion nerviosa (sutura) resultaba en: aumento de la velocidad de regeneracion axonal (crecimiento del nervio) y una mejora en l arecuperacion funcional del musculo inervado. Se cree que este protocolo activa vias de señalizacion intracelular dentro del cuerpo de la neurona, lo que promueve la expresion de factores neurotroficos y proteinas asociadas al crecimiento, encendiendo de forma potente la maquinaria de regeneracion del nervio.
Protocolo invasivo, directo al nervio en el momento de la cirugia, el beneficio disminuye con el tiempo, 20Hz, 1h, amplitud o intensidad: suficiente para causar una contraccion muscular minima pero sin dañar el nervio (dosis minima invasiva), generalmente pulsos bifasicos cuadrados que minimizan daño tisular.
No invasiva es un desafio ya que la estimulacion a traves de la piel atenua y dispersa la corriente: se podria aplicar tens de 20Hz sobre tronco nervioso pero el efecto directo sobre la regeneracion axonal no esta tan bien probado como el protocolo invasivo. El enfoque estandar se centran en el uso de EMS para mantener musculo viable y TENS de baja frecuencia para control del dolor.
La eleccion entre EMS y TENS de baja frecuencia depende del objetivo primario y de la fase de la rehabilitacion.
1 Estimulacion muscular electrica (EMS) :
Objetivo principal prevenir o retrasar la atrofia muscular por denervacion y mantener la viabilidad del musculo mientras el axon crece lentamente para reconectar con el. El EMS o FES aplica corriente lo suficientemente fuerte para provocar una contraccion muscular visible y funcional. Se usan frecuencias que buscan tetanizacion a menudo en el rango de 20-50Hz para fibras mixtas o lentas, con anchos de pulso mas largos para poder excitar el musculo denervado directamente como 300 a 400us o incluso impulsos de larga duracion (milesimas de segundo) para el musculo completamente denervado.
2 Estimulacion nerviosa electrica transcutanea (tens) de baja frecuencia:
El enfoque analgesico y de neuromodulacion: el objetivo principal es el alivio del dolor. Frecuencia de 1-10Hz estimula fibras nerviosas especificas que promueven la liberacion de endorfinas y encefalinas. Al modular el dolor y mejorar la circulacion local crea un entorno mas favorable para rehabilitacion , el ejercicio activo y por extension para la recuperacion nerviosa. No estimula directamente el crecimiento del axon como lo sugieren ciertos protocolos experimentales pero facilita la terapia funcional.
Evidencia cientifica tratamiento fisioterapia: sobre todo nivel A de evidencia en neurodinamia, ejercicio terapeutico y educacion terapeutica
-Effects of blood flow restriction and low-intensity health-promoting exercise on muscle mass and function. Ashraf S Gorgey, 2016 (actualizaciones en 2020). Publicacion Frontiers in Physiology archivesof physical medicine and rehabilitation. Demostro que la aplicacion de BFR junto con EMS puede atenuar la atrofia muscular drasticamente en casos de daño neurologico (especialmente en lesiones medulares y perifericas), superando los resultados de ambas tecnicas por separado.
-The use of surface electromyography in the re-education of peroneal nerve palsy. Tassinari M, et al. 2020, este estudio destaca como el biofeedback permiteal paciente ver la actividad electrica residual de los peroneos y el tibial anterior, lo que facilita la neuroplasticidad y la recuperacion del control motor cuando se combina con estimulos perifericos.
-Loenke JP , et al. 2012-2018 el autor con mas publicaciones sobre BFR, sus meta analisis confirman que el estres metabolico del BFR es suficiente para disparar la sintesis de proteinas incluso sin carga mecanica
-Slysz J , et al, 2016 publico en Journal of applied physiology un meta analisis sobre el uso de BFR para mitigar la atrofia muscular durante periodos de descarga o inmovilizacion.
-Biofeedback in rehabilitation de Frank K.K. Lay y Mark H. M Lai. 2013
-Evidence-based guideline: treatment of painful diabetic neuropathy, 2011 de la American Academy of Neurology (AAN)
-Use of EMG biofeedback for basic activities of daily living training in stroke patients. Dialnet
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-Exercise and neuropathic pain a systematic review, Cristina M.M.M.M van Eijs et al Journal of pain. 2012
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-Mirror therapy for the treatmen of pain a systematic review of randomized controlled trials. Autores: A.C.L.L..P.E.E.S.K.A.L.P. Pain. 2016
-Pain neuroscience education a systematic review of the effects on pain disability and psycological distress in chronic musculoskeletal pain, autores: J.J.L. A.E.B.S.D.K.S. Pain 2016
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