Protesis de Rodilla

    Protesis o artroplastia de rodilla, es un proceso en el que se reemplaza las superficies de la articulacion de la rodilla. Se suele utilizar esta cirugia cuando hay un desgaste significativo de la articulacion, acompañado de gran impotencia funcional, y dolor. Hay personas con gran desgaste pero sin sintomas que no necesitan cirugia, y hay personas con poco desgaste con gran impotencia funcional y dolor. La decision de operar se basa en dolor, impotencia funcional o limitacion funciones, y deficit de movilidad.

   Causas del desgaste:

-Osteoartritis o artrosis avanzada

-Lesiones traumaticas

-Deformidades oseas

-Necrosis del hueso

   Tipos de protesis de rodilla:

-Unicompartimental o parcial: se reemplaza solo la parte dañada de la rodilla (interna, externa o rotula), se utiliza cuando la artritis solo afecta a una parte de la articulacion. Segun casos vistos desde la experiencia da peores resultados que la protesis total.

-Protesis total de rodilla: la mas comun, se sustituye toda la articulacion, incluyendo superficies del femur, tibia, y en ocasiones la rotula.

   Beneficios de la protesis:

- Reduccion dolor (aunque si se realiza la operacion demasiado tarde y ya hay sensibilizacion central puede quedar algo de dolor). 

-Mejora de la movilidad: funcionalidad y actividades cotidianas con mayor facilidad

-Mejora calidad vida: disfrutar de actividades recreativas y deportivas.

   Los avances tecnologicos y en materiales y diseño han mejorado durabilidad de la protesis. La mayoria duran mas de 15años, y muchas pueden llegar a 25-30 años. Pocos pacientes necesitan recambio.

   Con una protesis de rodilla, la ausencia o el estadode los ligamentos cruzados es un factor determinante en el tipo de implante que se utiliza. Tipos de protesis segun los ligamentos cruzados:

 -Protesis de retencion del ligamento cruzado posterior:  esta diseñada para preservar el ligamento cruzado posterior, crucial para la estabilidad de la rodilla y para controlar el movimiento de la tibia sobre el femur. Se usa en pacientes con el LCP intacto y funcional.

 -Protesis con sustitucion del ligamento cruzado posterior (posteroestabilizadas), este tipo de protesis es la mas comun y se usa cuando el ligamento cruzado anterior y en muchos casos el cruzado posterior estan dañados o ausentes. El diseño de la protesis tiene un mecanismo interno, conocido como poste y caja, que realiza la funcion de estabilidad que normalmente proporcionaria el ligamento. Esta protesis se encarga de evitar que la tibia se desplace hacia adelante y proporciona estabilidad rotacional.

   Grados de flexion segun tipo de protesis:

  - protesis con retencion del ligamento cruzado posterior, preservan LCP, buscan imitart cinematica natural de la rodilla, permiten un rango de movimiento mas amplio, a menudo logran flexiones similares o incluso superiores a las protesis posteroestabilizadas.

  -Protesis con sustitucion del ligamento cruzado posterior (posteroestabilizadas), usa diseño poste-caja, para compensar ausencia ligamentos cruzados. Logran excelente estabilidad y no hay una diferencia muy significativa en grados de flexion en comparacion de las protesis de retencion. La flexion promedio suele estar entre 90-120º, suficiente para la mayoria de actividades diarias.

   No hay diferencia significativa en movilidad y dolor, segun tipo de protesis, segun estudios.

   Decision de usar una  u otra protesis:

-Estado ligamentos cruzados

-Deformidad preoperatoria rodilla

-Nivel de estabilidad de la articulacion

   Factores adicionales que influyen en la flexion de rodilla tras protesis:

-Rango movimiento preoperatorio: el factor mas importante. Los pacientes que tenian limitacion durante bastante tiempo antes de operar suelen tener menos grados de flexion.

-Rehabilitacion: un programa de rehabilitacion bien estructurado, y empezar lo mas precoz posible, al dia siguiente salvo complicaciones.

-Diseño de alta flexion: existen protesis diseñadas especificamente para lograr una mayor flexion, a menudo superando 130º, implantes con un diseño modificado en los condilos femorales para evitar la friccion con el tendon rotuliano durante flexion maxima.

   Complicaciones, como en cualquier cirugia:

-Infeccion

-Trombosis

-Lesion nervios o vasos sanguineos

-Limitacion movilidad y funcion

-Dolor: ya sea por sensibilizacion central, inestabilidad protesis, mala posicion del implante, rehabilitacion insuficiente, infeccion, lesion nervios..

   Complicaciones a largo plazo:

-Aflojamiento o desgaste de la protesis: con el uso y tiempo los componentes de la protesis pueden aflojarse o desgastarse, lo que puede causar dolor y necesitar revision para reemplazar los componentes afectados.

-Inestabilidad: puede volverse inestable si los ligamentos no cumplen su funcion, o la posicion del implante no es la optima. Puede dar sensacion de que la rodilla falla.

-Rigidez: puede aparecer fibrosis, por eso es importante comenzar rehabilitacion desde el dia siguiente de la operacion, salvo alguna complicacion.

-Dolor continuo: los casos de dolor continuo despues de recuperacion como ya dijimos mas arriba puede ser por muchos motivos: sensibilizacion central, maltracking o mala posicion rotula que ademas limita flexion, mala colocacion protesis, rehabilitacion insuficiente, lesion nervios, infeccion.

   Fases de rehabilitacion y ejercicios:

   El objetivo principal es lograr la esxtension completa de la rodilla y un rango de flexion suficiente (90-115º) para actividades. Importante dormir con la pierna totalmente recta sin colocar cojin debajo de rodilla para lograr extension completa.

   1 Fase inicial: dia 1 a 3-4 semanas:

   Reducir inflamacion, controlar el dolor y empezar a recuperar el rango de movimiento.

-Movilidad temprana: bombeo de tobillo (mover pie arriba y abajo ritmicamente) y elevar la pierna.

-Aplastamiento de cuadriceps (isometrico): contraer cuadriceps empujando parte de atras de la rodilla hacia la cama o colchon, mantener 5-10 seg, 2-3 series de 10 repeticiones

-Deslizamiento de talon: deslizar el talon lentamente hacia gluteos, doblando la rodilla tanto como sea comodo, ayudar con uan toalla si es necesario. Empezar a caminar con andador o muletas, salvo contraindicaion del medico por alguna complicacion.

-Elevacion de la pierna recta: contraer cuadriceps y elevar lentamente la pierna estirada unos centimetros. No colocar cojin bajo rodilla.

   Fase 2 intermedia 4 a 8-12 semanas:

   Aumentar fuerza y resistencia, equilibrio, y reducir el uso de ayudas para caminar.

-Aumento de la ROM con flexion asistida en sedestacion, sentado deslizar el pie hacia atras o usar la pierna no operada para forzar suavemente la flexion de la rodilla operada. Aumentar la distancia al caminar y frecuencia de caminatas reduciendo el apoyo  de las muletas a baston y luego nada.

-Fortalecimiento: extension de rodilla sentado, extender la rodilla lentamente hasta enderezar la pierna y bajarla despacio, progresion con peso ligero. Bicicleta estatica cuando ya tiene suficiente flexion rodilla

-Funcion: subir escalones con precaucion, subir con la no operada primerom, bajar con la operada. Luego progresaremos a subir de forma alterna. Equilibrio: sobre pierna no operada, y luego progresar a operada mas adelante.

   Fase 3 Avanzada 3-6 meses o mas:

   Maximizar fuerza funcional e integrar actividades deportivas de bajo impacto:

-Fuerza total: sentadillas parciales (minisquat), de pie apoyado en una silla flexionar ligeramente  las rodillas sin pasar de los 90º. Ejercicios de resistencia con banda para abduccion, aduccion y extensuion de rodilla

-Equilibrio unipodal: mantenerse sobre pierna operada. Reintroducir deportes de bajo impacto como golf o senderismo, natacion segun recomiende cirujano

-Resistencia: bici estatica o eliptica, aumentar tiempo o resistencia o ambos.  Continuar con rutina de fortalecer.

   Puntos a recordar:

-El dolor leve o la incomodidad son normales. Pero no dolor agudo o intenso, evitarlo

-No forzar, progresion lenta y gradual

-Extension es la clave, es la maxima prioridad para marcha normal.

   

   Que deportes se pueden realizar con protesis de rodilla?:

   Deportes de bajo impacto para minimizar desgaste del implante y el riesgto de caidas o lesiones.

   Recomendados: camianr (senderismo, caminata), ciclismo, natacion, golf, baile, gimnasia, remo.

   -Deportes de impacto moderado bajo revision:

   Algunos pueden practicarse especialmente si ya se hacian antes y si se realizan con moderacion y precaucion, pero siempre consultando a su cirujano: tenis o padel, esqui (de fondo o cross evitanbdo el esqui alpino de alta velocidad y riesgo de caidas. Equitacion

   -Deportes a evitar: aquellos que implican saltos o giros bruscos como futbol, baloncesto, voleibol, correr, artes marciales o deportes de contacto.

   Protesis de rodilla de bisagra rotatoria Endo Model fabriada por la  compañia alemana Waldemar Link, es una de las protesis mas iconicas y utilizadas en el mundo para casos complejos, revisiones y oncologia ortopedica. Es una protesis de rodilla tipo constreñida (bisagra), lo que significa que los componentes femoral y tibial estan unidos mecanicamente. Sin embargo su gran innovacion es que no es bisagra simple rigida, permite rotacion axial, lo que reduce drasticamente el estres en la interfaz entre el cemento y el hueso, evitando que la protesis se afloje prematuramente. Caracteristicas:

-Estabilidad intrinseca, no depende de los ligamentos del paciente, la propia protesissuple la funcion de los ligamentos cruzados y colaterales

-Cinematica rotacional: el eje de rotacion esta situado dentro d ela articulacion permitiendo una rotacion fisiologica elastica que  protege el anclaje del implante

-Diseño modular: permite el uso de diferentes vastados y espaciadores para compensar la perdida de hueso

-Mecanismo antiluxacion, diseñada para que no pueda salirse o luxarse una vez ensamblada correctamente. Se lleva usando desde finales de los años 70, lo que le otorga un seguimiento clinico mas largo y exitoso del mercado.

   Indicaciones:

   No suele usarseen una artrosis primaria simple, sino en situaciones donde la rodilla ha perdido su estabilidad natural:

-Cirugia de revision (recambio): cuando la protesis anterior ha fallado y hay gran perdida de hueso y ligamentos

-Inestabilidad severa: pacientes con insuficiencia de ligamentos colaterales o deformidades en varo o valgo externas que pueden corregirse con una protesis normal

-Oncologia: en reseccion de tumores oseos donde se debe extirpar parte del hueso y los ligamentos

-Fracturas complejas: fracturas distales del femur donde osteosintesis no es viable

   Ventajas y Desventajas:

-Estabilidad inmediata, puede apoyar y mover la rodilla de inmediato. 

-Sacrificio oseo, se corta mas hueso que en protesis primaria. 

-Proteccion del anclaje: la rotacion evita que las fuerzas de torsion arranquen la protesis del hueso.

- Desgaste: al tener mas partes moviles conectadas, existe riesgo de desgaste del polietileno a muy largo plazo. 

-Versatilidad: sirve para casos catastroficos o muy dificiles, mas costosa que un implante primario estandar.

   Bibliografía:

https://bit.ly/4h75LXA. Que tan grave son las crepitaciones de rodilla