Fascitis plantar
La fascitis plantar es una afeccion comun que se caracteriza por la inflamacion o degeneracion de la fascia plantar
Diagnostico:
El diagnostico correcto es crucial para el tramiento efectivo del dolor de talon. La fascitis plantar es la causa mas comun (mas del 80% de talalgias) , pero la neuropatia de Baxter (atrapamiento de la primera rama del nervio plantar lateral) representa hasta el 20% de los casos de dolor de talon persistente y a menudo se confunde con la fascitis. A veces estas patologias pueden coexistir lo que se conoce como Triada Talalgica (fascitis plantar, neuropatia Baxter y edema oseo).
Diagnostico de la fascitis plantar:
Principalmente clinico (sintomas y exploracion): dolor caracteristico punzante en la cara interna del talon, justo en la insercion de la fascia plantar en el hueso calcaneo. Rigidez matutina, dolor maximo en los primeros pasos de la mañana o despues de un periodo de reposo (al levantarse de una silla), tiende a mejorar en actividad leve, pero empeora de nuevo al final del dia o con ejercicio intenso.
Exploracion fisica: palpacion con dolor a la presion directa sobre el origenmedial de lafascia plantar en el calcaneo. Test Windlass (dorsiflexion) : el dolor aumenta al estirar la fascia plantar (llevando el dedo gordo del pie y o tobillo hacia la espinilla).
Pruebas de imagen:
Ecografia: muestra engrosamiento de la fascia plantar mayor de 4mm en casos patologicos y a menudo edema. Es la principal.
Radiografia: puede mostrar un espolon calcaneo, aunque su presencia no siemrpe se correlaciona con dolor o fascitis plantar.
Resonancia magnetica: util en casos cronicos o para descartar otras patologias mostrando inflamacion de la fascia
Diagnostico diferencial con neuropatia de Baxter:
No todas las personas con dolor talon tienen fasciopatia plantar. El diagnostico diferencial del dolor plantar del talon es amplio e incluye la fasciopatia plantar, la rotura de la fascia plantar, la fractura por estres del calcaneo y los trastornos de la almohadilla grasa, como la atrofia de la misma.
Es un problema comun en adultos, puede provocar dolor intenso, discapacidad y afectacion de las actividades de la vida diaria. Puede ser por causas locales como fasciopatia, o causas referidas como radiculopatia S1, o enfermedades sistemicas como espondiloartropatias seronegativas.
Las neuropatias por compresion del pie y el tobillo son frecuentes en deportistas y personas que usan calzado inadecuado, suelen diagnosticarse erroneamente. El nervio de Baxter es la primera rama del nervio plantar lateral, inerva los musculos cuadrado plantar , flexor corto de los dedos y abductor del meñique. Ademas transporta informacion sensitiva del periostio calcaneo y del ligamento plantar largo.
Este nervio puede quedar atrapado distalmente debido a la tension de los planos fasciales entre el musculo abductor del dedo gordo y el cuadrado plantar. Otro lugar de atrapamiento es la cara anterior de la tuberosidad calcanea medial entre el flexor corto de los dedos y el cuadrado plantar. Puede confirmarse en imagenes o electromiografia y exploracion fisica.
En neuropatia de Baxter el dolor empeora con la actividad y aumenta a lo largo del dia. Esta neuropatia tiene una prevalencia del 15-20% y se puede solapar a la fasciopatia plantar.
La neuropatia de Baxter o sindrome de atrapamiento de Baxter ocurre cuando la primera rama del nervio plantar lateral se comprime al pasar entre los musculos comunmente el abductor del dedo gordo y el cuadrado plantar. La clave del diagnostico esta en la localizacion y tipo de dolor:
-Ubicacion: en fascitis en insercion medial y central de la fascial plantar en calcaneo, En n Baxter mas lateral y profundo en cara interna del talon, a lo largo del recorrido del nervio.
-Patron de dolor: en fascitis maximo en primeros pasos de la mañana o tras el reposo, en Baxter a menudo no es matutino o que se mantiene durante periodos de pie o caminata prolongada
-Sintomas neurologicos: no en fascitis, en Baxter: puede haber ardor, quemazon, hormigueo o sensacion de parestesia en la planta o hacia el 5º dedo.
-Signo patognomonico: no en fascitis, en baxter: dolor o sensibilidad a la palpacion directa del nervio en el punto de atrapamiento entre abductor del hallux y cuadrado plantar
-Signos motores: no en fascitis, en baxter: puede haber debilidad o atrofia del musculo abductor del quinto dedo, visible en RNM o en clinica
-Respuesta a tratamiento: generalmente mejora con estiramientos , reposo y plantillas en fascitis. En Baxter: a menudo no mejora con tratamiento conservador.
Pruebas especificas para neuropatia de Baxter:
1 Resonancia magnetica: es crucial y puede mostrar la atrofia del musculo abductor del 5º dedos, un signo indirecto de denervacion nerviosa incluso si la fascia plantar parece normal.
2 Bloqueo nervioso diagnostico: infiltracion ecoguiada con anestesico local en nervio baxter, si desaparece el dolor completamente, el diagnostico es altamente probable
3 Electromiografia: para evaluar conduccion nerviosa, aunque a veces da resultados inconsistentes.
Existe relacion biomecanica importante entre el valgo de tobillo o la hiperpronacion del pie , y el desarrollo de la neuropatia de Baxter. Valgo de tobillo o hiperpronacion , altera la mecanica normal del pie, esta desalineacion provoca una mayor tension en las estrcuturas de la planta del pie, aumentando traccion sobre la fascia plantar y el area circundante. La neuropatia de Baxter es el atrapamiento o compresion de la primera rama del nervio plantar lateral, este nervio pasa por un tunel estrecho en el talon, la tension y el estres biomecanico cronico, como el que genera un pie en valgo puede provocar: hipertrofia muscular en cuadrado plantar y abductor del dedo gordo, desplazamiento o alteracion de la pisada , comprimiento el nervio, irritacion cronica de los tejidos blandos al reducir espacio para el nervio.
Siempre conocer la causa, por ejemplo el valgo o hiperpronacion pie lo tratariamos con ortesis plantares, y ejercicios. Fortaleceriamos tibial posterior principalmente. Tambien podemos realizar deslizamientos del nervio o neurodinamia, cuando hay atrapamiento del nervio, aunque no hay estudios en esta patologia, se puede extrapolar de patologias similares como tunel carpiano..
Causas de la fascitis plantar:
El pie cavo es un factor de riesgo importante y una causa comun de la fascitis plantar. La relacion se debe a la biomecanica alterada del pie cavo: aumento de la tension de la fascia por arco plantar excesivamente elevado. Esto hace que la fascia plantar este en un estado de tension constante y excesiva, incluso en reposo. Menor amortiguacion al tener arco muy alto se reduce la superficie de contacto del pie con el suelo y disminuye su capacidad natural de amortiguacion. Esto provoca mayor concentracion de carga en solo dos puntos : talon y zona de metatarsos. Ademas se producen microtraumatismos en estos dos puntos, que hacen que la fascia sea mas propensa a sufrir microdesgarros e irritacion, lo que desencadena la inflamacion y el dolor caracteristicos de la fascitis plantar.
Por lo tanto el pie cavo al generar una sobrecarga y rigidez en la planta del pie incrementa significativamente la probabilidad de desarrollar fascitis plantar.
Ademas de las alteraciones en el arco, la fascitis plantar es causada por una combinacion de factores que aumentan la tension o la carga en la fascia. Otras causas y principales factores de riesgo son:
-Obesidad o aumento de peso repentino: el exceso de peso ejerce una presion adicional considerable sobre la fascia plantar, lo que aumenta la probabilidad de microdesgarros.
-Deportes de impacto: actividades que implican correr, especialmente largas distancias, saltar o la danza aerobica, ya que fuerzan estiramientos y contracciones repetitivas de la fascia.
-Aumento rapido de la actividad: un incremento subito en la intensidad , duracion o frecuencia del ejercicio (sobreentrenamiento) antes de que el pie se adapte
-Bipedestacion prolongada: estar mucho de pie, trabajos u ocupaciones que requieren permanecer de pie o caminar sobre superficies duras durante la mayor parte de la jornada laboral (personalde fabrica, docentes, personal enfermeria..)
Factores anatomicos y biomecanicos:
-Acortamiento del tendon de Aquiles o de la musculatura de la pantorrilla (triceps sural): esta rigidez limita la dorsiflexion del tobillo obligando a la fascia plantar a estirarse mas de lo normal durante la marcha. Mucho niños que corrigen la marcha de puntillas sobre los 10 años deben realizar un programa de ejercicios para recuperar la mayor flexion dorsal posible, ya que a largo plazo pueden tener limitaciones para el deporte y actividades y ademas desarrollar problemas de fascitis.
-Mecanica anormal de la marcha: patrones de pisada atipicos o la hiperpronacion excesiva (el pie se colapsa demasiado hacia adentro) estresan la fascia
-Perdida de la almohadilla grasa del talon: con la edad, esta almohadilla protectora se adelgaza , reduciendo la amortiguacion natural del talon.
Factores externos y Edad:
-Calzado inadecuado: usar zapatos desgastados, sin buen soporte para el arco, con suelas muy planas o demasiado blandas, o el uso frecuente de tacones altos.
-Edad: es mas comun en personas entre 40 y 60 años, debido a que la fascia tiende a perder elasticidad con el envejecimiento.
-Enfermedades sistemicas: en casos menos comunes, puede estar asociada a condiciones como la artritis reumatoide o la diabetes.
Tratamiento fascitis plantar:
Es importante señalar que , al realizar una revision de la evidencia cientifica, muchos estudios indican que no existe una evidencia fuerte o clase A para una unica modalidad de tratamiento en la fascitis plantar. Sin embargo el consenso general y las guias clinicas recomiendan un tratamiento conservador que ha demostrado ser eficaz en el 80-90% de los casos.
Los tratamientos que presentan mayor soporte de evidencia y se consideran la primera linea de accion son:
1 -Ejercicios de estiramiento de la fascia plantar, y sobre todo del complejo gastrocnemio-soleo. Estiramientos de musculos de la pantorrilla (gemelos y soleo) y de la propia fascia plantar. La combinacion de ambos es mas efectiva. Por ejemplo estirar con extension de dedos.
2 -Ejercicios de fortalecimiento: el fortalecimiento muscular es una parte fundamental y con evidencia de su eficacia dentro del tratamiento conservador de la fascitis plantar, principalmente en excentrico ya que ademas estiramos. El objetivo principal es aumentar la capacidad de carga y resistencia de las estructuras que sostienen el arco del pie, reduciendo la tension sobre la fascia plantar. Los ejercicios se centran en dos grupos:
A) Musculatura intrinseca del pie: musculos cortos del pie o Foot core: son esenciales para estabilidad y la amortiguacion de la pisada.
Recoger toalla (towel curls): arrugar toalla con dedos, se puede progresar metiendo peso al final de la toalla, fortalece flexores de dedos y musculos plantares.
Manipulacion de objetos: coloca canicas , lapices o boligrafos e intentar levantarlos con los dedos del pie y colocarlos en otro sitio o taza. Mejora coordinacion y fuerza de los musculos pequeños del pie (interoseos y lumbricales)
Elevacion del arco plantar (short foot exercise): contraer musculos planta del pie y elevar el arco interno sin curvar los dedos o levantar el talon y el antepie. Mantener unos segundos. Activa abductor del pulgar (hallux) y otros musculos clave del arco
B) Musculatura de la pantorrilla (Triceps sural-Gemelos y Soleo): su acortamiento puede aumentar la tension de la fascia plantar, por lo que su fortalecimiento y estiramiento es crucial. Principalmente trabajo excentrico.
Elevaciones de talones o claf raises lentas: subir sobre las puntas de ambos pies, luego bajar lentamente durante unos 3 seg hasta que talones toquen el suelo. Progresa a una pierna cuando el dolor lo permita. Fortalece gemelos y soleo para manejar mejor la carga al caminar y correr. Ademas al realizar excentricos tambien los estira.
Elevaciones de talones con extension de dedos: toalla enrollada bajo los dedos del pie o usar borde un escalon para mantener los dedos en extension mientras se realiza la elevacion de talones. Aumenta el estimulo de traccion y carga sobre la fascia plantar (mecanismo Windlass) de forma controlada.
Nota:
-Progresion lenta: comienza con ejercicios suaves y solo progresa a ejercicios con carga (a una pierna) cuando el dolor agudo haya disminuido
-Enfoque en la tecnica: la calidad del movimiento es mas importante que la cantidad, aislar musculos correctos.
-Combinacion: el fortalecimiento siemrpe debe combinarse con el estiramientoregular de la fascia plantar y el tendon de Aquiles, esta combinacion es la que cuenta con mejor evidencia de resultados a largo plazo.
3-Soporte mecanico: ortesis plantares (plantillas ortopedicas), taloneras blandas y ferulas nocturnas para mantener tobillo en posicion neutra o ligera dorsiflexion, destirando la fascia y el tendon de Aquiles durante el sueño. Fuerte respaldo de su uso al reducir el dolor y redistribuir la presion.
Lo principal es siempre conocer la causa y actuar sobre ella. Por ejemplo en una fascitis por pie cavo deberíamos tratar el pie cavo, con estiramientos, ejercicios de fuerza en musculatura que esté débil, prótesis plantares.
Otros tratamientos con evidencia limitada o para casos refractarios:
Cuando lo anterior no funciona, se recurre a estas opciones de evidencia variable, cuando ya pasaron 6-12 meses de tratamiento sin mejoria:
-Ondas de Choque extracorporeas: demostrado alivio de dolor en la fascitis plantar refractaria (no responde a tratamiento inicial)
-Infiltraciones de corticoesteroides: alivio rapido y a corto plazo, pero su uso repetido se desaconseja debido al riesgo de debilidad o rotura de la fascia plantar
-Plasma rico en plaquetas: se evalua como opcion para casos que no responden a otras terapias, aunque su evidencia todavia es objeto de estudio y debate
Triada Talalgica:
Es un concepto clinico relativamente reciente, utilizado para describir los casos de dolor de talon cronico que no mejoran con tratamientos estandar, debido a la coexistencia de tres patologias en la misma zona:
-Fasciosis plantar (engrosamiento y degeneracion de la fascia, a diferencia de fascitis aguda
-Neuropatia compresiva de Baxter: atrapamiento de la rama nerviosa plantar lateral
-Sindrome congestivo de calcaneo (edema oseo)
-Tratamiento de Triada Talalgica:
Es multimodal y requiere la combinacion de terapias biomecanicas, regenerativas y neurologicas:
1 Componente biomecanico (fasciosis plantar):
-Soportes plantares : controlar hiperpronacion o desalineacion que puede estar causando tension cronica en la fascia y comprimiendo nervio
-Ondas choque extracorporeas: para inducir respuesta inflamatoria controlada que estimule regeneracion de la fascia
-EPI o electrolisis percutanea intratisular: en casos severos, como terapia de regeneracion invasiva sobre el tejido degenerado de la fascia plantar
2. Componente Neurologico (neuropatia Baxter):
-Desde la fisioterapia puede ser util la neurodinamia (movilizar o deslizar el nervio), no hay evidencia en neuropatia de Baxter porque no se han hecho estudios pero si se han hecho estudios en neuropatias similares como tunel carpiano, ciatica, con buenos resultados y con evidencia, por lo que se justifica su extrapolacion a esta patologia, y su combinacion con otras tecnicas.
-Infiltraciones ecoguiadas, para diagnostico y alivio temporal
-Radiofrecuencia percutanea o neurolisis: en casos refractarios, calor o pulso sobre nervio para modular la transmision de dolor. Cuando falla tratamiento conservador
-Farmacos para dolor neuropatico: vitamina B, pregabalina...indicado por su medico
-Liberacion quirurgica del nervio: ultimo recurso. Cuando no hay mejoria con tecnicas no quirurgicas, se realiza descompresion, liberando fascia.
3 Componente Oseo:
El edema oseo (congestion) indica una reaccion por sobrecarga del hueso calcaneo. Tratamiento;
-Descarga y reposo relativo: reducir carga, con reposo deportivo relativo, modificacion de la actividad y uso de calzado o soportes que disminuyan presion en hueso
-Drenaje oseo: micropunciones para aspirar la sangre coagulada y liberar la presion dentro del calcaneo, no es un procedimiento estandar generalizado y solo esta basado en series de casos.
-Terapia farmacologica: de inflacion y dolor
-Magnetoterapia y o Diatermia para edema oseo
El tratamiento se basa en manejo integrado de sus componentes individuales con terapias que tienen evidencia probada (ortesis, ondas choque para fascia, infiltraciones y neurolisis para nervio.
Es un enfoque complejo que debe ser guiado por un especialista con experiencia.
Bibliografía:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21916393/
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